目前十分推崇中医中药事业，可以采用中医的方法治疗，也是减少抗菌药物使用的方法。
本帖最后由 明玥 于 2017-6-11 08:41 编辑
六月的CASE（三）
随着病例讨论的不断深入，距离病情真相越来越近啦！今天就为大家完整呈现这份病例：
住院天数D1D2D3D4D5D6D7-D12D13D14-D16D18
体温Tmax(℃)37.439.33938.63837正常正常正常
白细胞总数(10E9/L)13.67
18.29
12.848.887.16正常
中性粒细胞绝对值N%78.9
85.1
81.277.669正常
超敏C-反应蛋白CRP(mg/L)>200
>200
11537.076.16正常
血沉（ mm/h）84
正常
降钙素原PCT( ng/ml)1.43
0.3
0.08
肝功能异常，见化验单
异常，见化验单
指标好转
细菌培养
血培养
术中分泌物培养血培养阴性D10：MRSA，见化验单术中分泌物培养
结果阴性
抗菌药物使用情况头孢呋辛1.25g,ivgtt,Q8hD2：停用头孢呋辛，改为左氧氟沙星0.4g,ivgtt,QdD4：停用左氧氟沙星，改为莫西沙星0.4g,ivgtt,QdD7：停用莫西沙星氯化钠，改为口服莫西沙星片0.4g,po,QdD14：给予停用莫西沙星片
病情记录D1和D2：左膝皮肤软组织轻度肿胀，活动疼痛受限。D2晚：11时患者突发高热39.3℃，立即行血培养
患者神清、精神可，发热皮肤软组织肿胀未缓解，请临床药师会诊，更换抗菌药物行左大腿远端脓肿切开清创引流术，术中引流200ml淡黄色浑浊脓性液体 术后第二天，患者无发热，感染指标较前下降术后病情稳定，抗感染治疗有效。
再次行左大腿远端创口清创缝合术，再次清创、去除坏死组织及闭合手术切口病情稳定
左大腿远端手术切口无明显肿痛，左下肢肢端血运感觉活动可，予出院。
检查左膝CT：左膝关节未见明显骨折及脱位征象。左膝关节MR平扫：1、左膝、大腿下段周围软组织异常信号，结合临床考虑感染性病变。2、左膝关节少量积液。腹部、泌尿道B超：右肾囊肿，前列腺增生并钙化；肝囊肿胸部正侧位片（卧位）：胸廓对称，两肺纹理增粗，两肺未见明确实变影浅表器官B超：左大腿远端皮下软组织内囊性肿块合并周围软组织水肿
化验单：D1：肝功能异常
D8：肝功能异常（第一次手术后）
提问：1、纵观整个病程发展，该病例抗菌药物的选择和使用时间是否合理？您认为哪些方面可以改进？2、思考：抗感染治疗效果与哪些因素相关？特别提醒：请持续关注我们的病例讨论，不但可以思维互补，共同学习，还有专家做最后总结和点评哦！
大家都提到了使用头孢呋辛，效果不佳，就果断换了左氧。其实，理论上使用头孢呋辛应该是可以的，大家注意到剂量了吗？1.25g，男性，体重偏胖些，这样的剂量是偏低的，所以杀菌浓度不够。
PCT 1.4ng/ml ,印象当中是0.5ug/ml。局部肿痛热，多个炎性指标高，考虑局部感染，下一步建议完善关节b超抽关节液常规及培养，结核性关节炎需要排除，还可以行血培养检查。抗生素经验性可针对格兰阳性菌选择
小敏鱼飞 发表于 2017-6-10 23:53
大家都提到了使用头孢呋辛，效果不佳，就果断换了左氧。其实，理论上使用头孢呋辛应该是可以的，大家注意到 ...
头孢呋辛：一般或中度感染，0.75g Q8hivgtt，严重感染1.5gQ8hivgtt，这位患者入院时情况只交代了男性患者60岁，其它什么都没说，用药剂量头孢呋辛1.25g Q8h ivgtt，我认为这个剂量是合适的啊，从何而来的剂量偏低呢？如果用的是Q12h的话，应该是1.5g，但显然一天三次疗效更好啊
真相浮出水面，悬了几天的心总算踏实了，通过这次病例讨论，增长了见识，开拓了思维，这种形式令我印象深刻，激发大家的学习兴趣，非常喜欢这种形式，以后继续参与！
1、纵观整个病程发展，该病例抗菌药物的选择和使用时间是否合理？您认为哪些方面可以改进？每次看到不明确感染菌经验用药并频繁换药的病例，总有一种临床医师在养蛊的感觉{:1_10:}这个病例我个人意见，入院时应先留取标本送检，在没有明确致病菌时，暂时制动冷敷不用药，而不是在病情未明确的情况下频繁更换抗菌药物，这份病历在病原菌未明确的情况下，考虑金黄色葡萄球菌可能性大，格兰阴性菌不能排除，并且患者肝功异常，肾功正常，头孢菌素类药物经肝清除的多，尤其是头孢三代，所以经验性选用万古霉素＋左氧氟沙星是比较合适的。 2、思考：抗感染治疗效果与哪些因素相关？纵观整个病例，此患者的治疗还是与患者清除左大腿肿胀处的清创引流有关，抗菌药物穿透能力有限，比较大的脓腔穿透不了，外科清除的手段加上抗菌药物应用控制住患者病情。
1.对于化脓性关节炎考虑阳性菌感染可能性大，使用头孢呋辛和左氧氟沙星效果差，应该考虑为耐药菌感染可能，尤其是MRSA，头孢类肯定是无效的，左氧及莫西耐药率也偏高，所以真考虑MRSA，建议使用万古霉素。
2、①抗感染治疗效果首先因明确感染灶，进行病灶引流非常重要，②然后就是抗菌药物的选择，包括品种、用量、用法等，关注PK/PD理论，③还有就是病原学检查需要积极完善，甚至效果不佳时要反复检查，；④标本的规范送检也至关重要，才能对临床有指导意义；⑤正确解读微生物标本结果，辨别污染/定植/致病，使其被引导而不是背误导。
患者的治疗效果主要与脓肿切口引流关系重大
此ＭＲＳＡ是否致病菌？
莫西沙星不具备抗铜绿．
二次清创术后，可能存在风险？
应该是软组织感染，感染诊断很明确，接下来考虑送检，肿胀处抽液送检，暂不考虑上抗生素，缓解局部疼痛，等菌检结果再对症用药。
甜橙子 发表于 2017-6-10 11:32
1、您认为经验性使用头孢呋辛钠合适吗？第二天更换药物时机是否合理？
定性：感染性。首先该病例起病急 ...
从头看到第三页，虽然不是医生，但是很奇怪，大家都考虑是关节腔内的感染，有没有考虑局部穿刺引流呢？
您认为入院诊断正确吗？我觉得没有问题
诊断依据是什么？实验室检查结果判定应该是存在细菌感染。
是否考虑感染？是
如果考虑感染，感染病原体可能是什么？ 考虑G+，比如金葡之类的
您会选择什么抗菌药物？ 按照当地MRSA的检出率，考虑用头孢唑林或者左氧氟沙星，另外也可以应该考虑局部用药吧，具体用什么不知道
标本是否需要采集？什么时候采集？如何采集？如果治疗有效就没有必要送检吧。治疗无效的要送检，标本不清楚
请您给出初始的诊疗方案和下一步的诊疗计划。只是参与进来检验一下自己的半桶水到底有多高，实在没什么值得说的诊疗计划
改用左氧氟沙星是可以的，不建议继续使用头孢呋辛，培养结果示MASA，手术切开清创引流是关键
冬日文竹 发表于 2017-6-10 17:38
目前十分推崇中医中药事业，可以采用中医的方法治疗，也是减少抗菌药物使用的方法。
中医中药缺乏循证医学的证据，不足为信
ctyyy 发表于 2017-6-12 08:37
1、纵观整个病程发展，该病例抗菌药物的选择和使用时间是否合理？您认为哪些方面可以改进？每次看到不明确 ...
完全同意CTYYY老师的意见，每次病例讨论看到频繁更换药物种类，而且使用类型也不依据经验用药原则，真的感觉一片混乱。然后还振振有词地说是诊断性治疗
guoli2008 发表于 2017-6-12 09:08
患者的治疗效果主要与脓肿切口引流关系重大
是的，没有外科手段，即便上了万古，也无济于事
丁香花开16#102 发表于 2017-6-12 09:26
从头看到第三页，虽然不是医生，但是很奇怪，大家都考虑是关节腔内的感染，有没有考虑局部穿刺引流呢？
有明确感染灶肯定最好的是病灶清除，这样会使抗感染治疗效果更好哈。
培养结果示MRSA，个人感觉培养结果出来后，外科的手术切开清创引流也是关键治疗手段所在。
纵观整个病例的治疗过程，起初的感染性关节炎是支持的，治疗过程中，外科的清创引流手段，是至关重要的，如果没有执行这个，纵然使用万古霉素等抗生素，效果也是非常有限的。我认为必要时候请外科会诊，使用外科手段，是非常必要的，也是最直接的方法。