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ynosmile 发表于 2017-06-01 10:54
XX县人民医院
外二科手术切口感染事件调查报告
2017年4月22日（星期六）中午12时，院感科接到外二科一例36岁徐姓患者“右侧腹股沟疝补片手术”发生手术切口感染的报告，4月24日（星期一）院感科立即到手术室进行调查。调查过程中，又接到外二科一例51岁蒋姓患者“鞘膜积液”手术切口感染的报告。
经调查认为，外二科2例医院感染部位均为“浅部手术切口感染”，且手术类型均为Ⅰ类手术切口，病原学检查结果为“金黄色葡萄球菌”。现将调查工作报告如下：
一、手术室管理：
1、对相关危险因素的调查：外科手术包、手术用持物筒、手术室使用中消毒灭菌剂、外科手消毒剂、手术人员、手术人员外科手消毒执行情况、手术间环境清洁消毒、保洁员、手术室使用中部分一次性医疗用品（缝线、缝针）等。
2、调查结果：手术缝线、缝针最近未更换批次，均是幕丝可吸收缝线；手术器械经过供应室规范的清洗、消毒，无危险因素；手术人员两台手术交叉，如手术医生及巡回护士，存在交叉感染的可能；此类感染的手术均是在普通手术间进行的手术，未安排在无菌手术间，存在感染危险；手术当天的头天晚上进行脑外及腰椎手术，手术后手术间未及时进行清洁消毒处理，保洁人员不能遵守手术室的清洁消毒制度，存在感染的高风险可能。
二、围手术期管理：
1、患者因素：两例感染手术患者手术切口类型均为Ⅰ类手术，感染部位均为“浅部手术切口感染”，手术患者均无糖尿病、贫血、低蛋白血症等慢性病基础；均无肥胖及切口引流情况；均无手术预防用药指征；不存在感染诱因。
2、51岁蒋姓患者“鞘膜积液”手术是在手术当天进行备皮，36岁徐姓患者“右侧腹股沟疝补片手术”是在手术前一天备皮，存在感染风险。
3、36岁徐姓患者“右侧腹股沟疝补片手术”从麻醉开始到麻醉结束共历时3小时，手术时间手术记录为2小时，是平时进行此类手术时间的两倍。手术过程不是很顺利，存在反复接触组织，组织损伤大可能，存在感染高风险因素。
三、感染过程：
此两例手术均是在4月17日进行，术后5天先后出现红、肿、热、痛及分泌物渗出，量不多。患者术后两天均有发热，38℃-39℃左右，感染相关的检查如血常规正常，未进行血培养及C反应蛋白检查，经管医生均送切口分泌物病原学检查，培养结果为“多金黄色葡萄球菌”。36岁徐姓患者“右侧腹股沟疝补片手术”给予头孢类抗生素（头孢硫脒）进行静脉治疗，51岁蒋姓患者“鞘膜积液”给予抗菌药物口服治疗。两例手术切口均使用双氧水、碘伏等换药处理。
综合上述情况分析，结合患者临床表现、病原学检查结果可以确认为“浅部切口感染”。
四、事件原因分析：
（一）、造成医院感染的原因分析：
1、根据感染病例集中在同一科室，同一时间段，同一手术医生，同一巡护士，存在交叉感染的可能。
2、使用的手术器械包均由消毒供应室提供，消毒供应室能严格地按照标准化操作规程进行清洗、消毒、灭菌等各项工作，并且所有的物理监测、化学监测及生物监测均符合《消毒供应室的三个规范》要求，不存在感染因素，此次感染与供应室的手术器械无关。
3、但此次感染涉及的组织为表浅切口，切口缝合为可吸收幕丝缝线，近期未更换过批次，因此考虑此次感染可能与手术缝线无关。
4、手术备皮时间不当，存在安全隐患。
5、手术间头天晚上进行手术后未及时进行清洁消毒，手术室保洁员不能严格遵守手术室的清洁消毒制度，手术间的消毒流于形式，存在重大安全隐患。
6、手术过程进行不顺利，手术存在反复接触组织，组织损伤大的可能，存在感染高风险因素。
五、下一步持续改进措施：
（一）全院手术科室要针对此次事件中暴露的严重隐患进行整改，深刻反思事件发生原因，并对手术室的医院感染管理情况进行全面检查，查找安全隐患，采取有效措施加强管理。
（二）手术科室发生手术切口感染事件应及时报告院感染科，院感科利用院感实时预警系统及时发现手术感染病例。细菌室发现手术切口分泌物阳性检出结果，务必第一时间报告院感科，杜绝漏报、瞒报的现象。
（三）完善和落实医院感染管理的各项规章制度，规范一次性无菌医疗用品的使用，严格落实《手卫生规范》和《消毒技术规范》，严格落实《外科手术部位感染预防与控制技术指南》。
（四）在全院开展《手术部位感染预防与控制》的培训，进一步加强外科手术部位感染预防工作要点，杜绝Ⅰ类切口手术部位感染的发生。
（五）手术室应严格落实手术间的清洁消毒制度，加强对保洁员的管理，避免形式化保洁，保洁工作不落到实处的现象。
（六）根据现已查明的病原体进行有针对性的治疗，将影响降至最低。以病人安全为中心，对同期手术的病人进行密切观察，尽早发现和及时处理可能感染情况。
（七）手术医生进行手术时应严格遵循无菌技术原则和手卫生规范，手术时尽量轻柔地接触组织，保持有效止血，最小限度地损伤组织，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
（八）外二科、手术室应针对此次事件，在医院感染管理手册上做好原因分析，并对采取的控制措施做好记录。
（九）召开医院感染管理紧急会议，做好原因分析及持续改进。
院感科
2017年4月26日
共同学习，工作很认真。
感谢老师的分享，学习了http://app.sific.com.cn/public/emotion/face_081.pnghttp://app.sific.com.cn/public/emotion/face_081.png
感谢分享，最近也要写类似的报告，学习一下
感谢分享，很实用，学习了
nongqiuqiu 发表于 2017-6-8 08:56
我也借鉴了，已收藏。我们这上个月也有发生清洁手术术口感染，领导也不下去分析是什么原因，嘴上关注，实 ...
老师现在应该也是院感骨干了吧，我现在是新手，遇到这种情况也不会分析。科领导倒是让我去找原因写分析，但是真是不知道从何下手
谢谢老师分享，学习了。
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