十二指肠镜为什么难清洗？
十二指肠镜为什么难清洗？发布日期：2017-03-30 07:47 来源：SIFIC感染官微 发布人：明玥 收藏 举报Wendorf等人发表在ICHE的一篇关于美国某院ERCP术后感染暴发的调查报告结论令人很意外：说明书也存在缺陷，并不能保证十二指肠镜在清洗消毒后的安全。而美国食品药品管理局(FDA)、疾病预防控制中心(CDC)和国家新闻中心则在回顾了相关暴发事件后提醒公众和医护人员要提高认识：主要用于内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的十二指肠镜的复杂设计可能会阻碍其有效的再处理。结合Wendorf等人所述的暴发，William A. Rutala与David J. Weber在ICHE同一期杂志上发表评论，阐述了十二指肠镜难以清洗的原因，并提出一系列相应的改善策略。背景资料在Wendorf等人的ERCP术后感染暴发调查中，取样通道严重污染。那么取样通道是个啥东东？对侧视内镜来说，十二肠镜的取样通道是唯一的。它用来定位导管、指引导丝和附件进入内镜视野。这个独立的通道设计复杂且存在缺陷，导致清洗刷很难进入刷洗，从而影响内镜的再处理效果。根据这一特点和近期其它研究，多重耐药菌（MDR）可以作为设计复杂的十二指肠镜后期处理无效的生物“标记”或“指示物”，对患者构成感染风险。目前还不清楚具有取样通道的超声内镜，是否会与ERCP内镜（引导附件）一样，因为同样的原因构成消毒挑战和感染风险；这些内镜常被用于侵入无菌腔隙获取诊断标本和实施干预治疗。困惑现行的内镜后期处理指南是否能够确保胃肠内镜去除潜在病原菌？内镜长而狭窄的通道、直角转弯和微生物严重污染（10^7-10^10）及其难以清洁和消毒的部件（如取样通道）能够保证可靠的高水平消毒吗？答案为了回答这些问题，我们简要回顾一下内镜后期处理的现有知识再提供建议。●首先，内镜属于中度危险性物品，至少需要高水平消毒。因为纤维胃肠内镜目前不耐热，只能采用化学消毒剂或低温灭菌技术进行高水平消毒。不幸的是，目前还没有解决方案被证明可以彻底消除十二指肠镜相关微生物污染的风险。例如，对于胃肠道内镜（GI内镜）如十二指肠镜，没有低温灭菌技术能够达到10^-6的无菌保证水平（SAL）。●第二，与内镜污染相关的医院感染暴发，比任何其他可重复使用的医疗装备相关暴发要多。然而，直到最近，通过这些暴发追溯到不当的操作如不当的清洁和消毒（如消毒剂没有灌注所有通道），损坏的内镜或内镜设计上的缺陷（例如十二指肠镜取样通道），或是自动化内镜清洗设备。在大量实例中，由于清洗消毒不充分需要通知患者进行血源性病原体检测。●第三，专业机构已经出台循证的内镜清洗消毒处置指南，美国CDC以及过去的文献建议，严格遵守这些指南才能确保内镜安全。不幸的是，进一步的数据显示，内镜手工清洗消毒相关的所有步骤很少被执行，一些必须的步骤（例如刷洗所有的腔道和部件）一般情况下都没有落实。随着自动化内镜清洗设备的应用，内镜的后期处理得到改进，它的大多数步骤是全自动的。●第四，由于门诊操作监测不充分、定植和感染的滞后、感染率低等原因，可能导致对胃、肠镜相关感染的流行难以识别。此外，一些操作的风险可能比其它操作低（例如，结肠镜检查和ERCP相比，通常后者无菌区会被污染）。在Wendorf等报告的暴发中，一种不寻常的病原菌（产AmpC酶的大肠杆菌）的发现使得调查结果公认为：十二指肠镜是疫情暴发的根源。重要的是内镜清洗消毒相关安全边际极小或不存在。胃肠道内镜（GI内镜）微生物污染严重。有研究表明，GI内镜的内部通道，包括十二指肠镜，可能包含10^(7–10)的肠道微生物。调查显示，内镜处理的清洗步骤可以减少2–6 log10的微生物，高水平消毒步骤可以另外减少分枝杆菌4–6 log10，总共减少6–12 log10的微生物，因此，胃肠内镜清洗和高水平消毒相关安全边际极小或不存在（污染水平：4log10 【最大污染，最少的清洁/高水平消毒】到-5 log10 【最小污染，最大清洗/高水平消毒】）。因此，任何不当的清洗消毒（例如，与取样通道相关的缺陷）可能导致污染清除失败，可能随之而来导致患者之间发生传播。这种低的内镜清洗消毒的安全边际（或不存在安全边际），相当于外科手术器械清洗和灭菌安全边际的17 log10。 那么是否有替代品可以提高十二指肠镜后期处理的安全性；如何防止与ERCP内镜和其它GI内镜有关的暴发呢？且听下回分解。文章来源：William A. Rutala and David J. Weber (2015). ERCP Scopes: What Can We Do to Prevent Infections?. Infection Control & Hospital Epidemiology, 36, pp 643-648 doi:10.1017/ice.2015.98
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