20170406【官微已推送】感控笔记-范珊红：如何防控重症烧伤的万恶之源—感染（一）
本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-30 13:50 编辑【感控笔记--范珊红】如何防控重症烧伤的万恶之源—感染（一）原创 2017-04-05 整理：王玉兰 SIFIC感染官微范珊红：如何防控重症烧伤的万恶之源—感染（一）
整理：王玉兰 审稿：张静/李若洁
热力烧伤在日常生活工作中比较多见。当烧伤破坏了人体的重要屏障——皮肤时，自然界形形色色的微生物就变成了最大威胁，感染成为重症烧伤患者的劲敌，是患者死亡的主要原因。
俗话说，知其然知其所以然。既然是医务人员诊疗护理工作的重中之重，那么首先就要正确认识重症烧伤感染的发病机制与诊断标准。下面，第四军医大学唐都医院疾病预防与控制科范珊红主任就此进行了讲解。
重症烧伤定义国内---目前尚无明确诠释，习惯把重度以上烧伤定义为重症烧伤。
国外---热力所引起的损伤且至少需要3天的重症监护，其诊断标准包括：成人烧伤总面积（TBSA）大于25%；儿童或老人烧伤总面积大于20%；III度烧伤面积大于10%；累及面部和/或颈部的烧伤，吸入性损伤；有基础器质性疾病的烧伤等。
重症烧伤病程分期重症烧伤病程分三期：休克期、感染期、修复期。
烧伤感染发病机制· 皮肤屏障功能缺失：皮肤寄居菌群污染创面，外来细菌污染和定植，大面积烧伤创面暴露时间长，坏死组织形成良好的培养基。
· 软组织微循环障碍：毛细血管通透性改变，大量体液渗出形成组织水肿，微循环灌注减少，局部组织缺血缺氧，病原菌的清除能力下降。
· 机体免疫力下降：早期低血容量休克、创面大量渗出造成蛋白丢失、大量炎性物质对粒细胞的消耗，长时间病程对营养的需求和消耗增加等，导致机体免疫力下降。
· 血流感染播散：形成血流感染的因素众多，如烧伤创面、导管相关、肺部、肠源性、尿路等感染，都可通过血流将病原菌播散到其他部位。
烧伤感染常见部位· 烧伤创面感染（主要感染部位）：是“万恶之源 ”· 血流感染：菌血症、脓毒症、导管相关性血流感染（CLABSI）· 呼吸系统感染：吸入性损伤、肺炎、呼吸机相关性肺炎（VAP）· 泌尿系感染：尿路感染、导管相关性尿路感染（CRUTI）
烧伤感染诊断标准· 国内：依据原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》进行诊断:
· 国外：依据美国CDC/NHSN 2009年修订的《医疗保健相关感染的监测定义和急性医疗机构感染的分型标准》进行诊断，至少须符合下列标准之一：标准一：烧伤伤口的外观或特性改变，如焦痂迅速剥离，颜色变棕、变黑或紫红色，伤口周围肿胀；且组织切片的病理检查显示有微生物侵犯至邻近的活组织。
标准二：烧伤伤口的外观或特征改变，如焦痂迅速剥离，颜色变棕、变黑或紫红色，伤口周围肿胀，且至少具有下列情况之一。o 在排除其他感染情况下，血液培养分离出微生物者。o 组织切片或病灶处刮取物培养分离出单纯疱疹病毒，在光学或电子显微镜下发现了孢体或电子显微镜下见到病毒颗粒。
标准三：排除其他原因，至少有下列临床症状或体征之二：发热（＞38℃）、低体温（＜36℃）、低血压，少尿（＜20ml/h）、高血糖（过去能耐受的糖类饮食量）或精神错乱（意识模糊），且至少有下列条件之一。o 烧伤部位组织活检有微生物侵入邻近的活组织。o 血液培养分离出微生物者。o 组织切片或病灶处刮取物培养分离出单纯疱疹病毒，在光学或电子显微镜下发现孢体或电子显微镜下发现病毒颗粒。
说明：· 仅凭伤口中的脓液并不足以作为烧伤感染的诊断依据，因为这可能是伤口护理不完全所致。· 仅凭发热并不足以作为烧伤感染的诊断依据，因为这可能是因组织创伤或患者其他部位感染所致。· 在地区烧伤中心工作的烧伤专科医生可能只用标准一诊断烧伤感染。· 一些烧伤中心可能将烧伤感染再区分为烧伤创面感染、取皮区感染、植皮区感染、取皮区坏死等，但NHSN都将其统称为烧伤感染。
如何区分定植与感染？定植与感染都能从创面获得微生物学证据。病原菌侵入了创面周边或深部的正常组织，并造成正常组织的炎症反应，才能提示感染。无炎性反应为定植。
区分方法：进行与创面毗邻的组织活检至少2份
烧伤感染主要病原体
烧伤感染流行病学特征1、传播方式：包括接触传播、飞沫传播和空气传播（换药、换床单、水浴等产生气溶胶）。o 主要传播方式是直接或间接接触传播，例如没有持续规范化的进行手卫生和环境清洁消毒等感控措施。o 烧伤患者向外界环境中传播微生物，造成环境中微生物数量增加。在一般情况下，烧伤伤口越大，患者向环境中传播的微生物越多。o 携带有微生物的患者都被认为是主要的传染源。o 中度或大型烧伤( >30% TBSA)烧伤患者整理/更换床单、换药活动(去除敷料，清洗伤口) 后，空气中的细菌菌落数显著增加。o 其他传染源：包括被污染的水疗设备，公用的治疗区域，以及被污染的设备（如床垫），因此，注意烧伤治疗环境中的交叉污染，特别是水源的污染，如去污染困难、生物膜生成、监管不够等成为感染源。
2、易感人群o 深度烧伤、大面积烧伤（TBSA＞30%）患者。o 婴幼儿和老年人在临床治疗上的风险高，易感染。o 自我伤害和残疾人病情更加严重、住院时间更长。o 肥胖、患有其他疾病的患者具有较高的发病率和死亡率。o 艾滋病、严重免疫抑制患者并发症较多、伤口愈合较迟，死亡率也较高。
o 使用侵入性装置，如气管导管、血管内导管和导尿管的患者，特别是血管内导管，因为通常这些导管必须留置于直接或接近烧伤受损组织的位置，易发生感染。
范珊红第四军医大学唐都医院疾病预防与控制科主任，副主任护师，硕士研究生导师。现任中国医院协会医院感染管理专业委员会委员、中国老年医学学会感染管理质量控制分会委员、中华预防医学会医院感染控制分会青年委员、中国人民解放军医院感染管理专业委员会委员、陕西省预防医学会医院感染管理专业委员会副主任委员。近5年在专业源期刊发表论文50余篇，其中第一/通讯作者25篇，SCI1篇；副主编专著2部，参编专著8部；承担完成省部级课题6项；获得军队医疗成果三等奖1项，国家实用新型专利2项；2014年被评为全国“医院感染管理优秀青年学者”。详细了解了重症烧伤感染的诊断、发病机制、病原微生物特点与传播方式，如何进行防控呢，请听下回分解。图文编辑：独白审稿：赵静 孙庆芬http://mp.weixin.qq.com/s/jaCeTO5zysn0nVH3XwRNHw 本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-30 13:50 编辑
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