【WHO预防手术部位感染全球指南解读-3】ESBL+细菌筛查及其对手术预防使用抗菌药物...
本帖最后由 蓝雪0816 于 2017-4-1 07:42 编辑由于缺少证据，指南制定专家委员会没有形成一致的推荐意见。 证据等级：不适用 推荐级别：不适用
近年来，医疗机构和社区的ESBL+细菌定植流行在全球范围内呈不断增加的趋势。像大部分革兰阴性菌一样，ESBL+细菌存在于胃肠道，而去定植又难以实现。多数由ESBL+细菌引起的感染涉及到泌尿道和较小部分血流感染，目前的SSI预防指南都不主张筛查、去定植或对定植者手术前修改预防性抗菌药物使用方案。专家委员会决定进行系统性的回顾以评估这些措施的效果。 围手术期预防使用抗菌药物时不推荐使用青霉素类抗菌药物，因为该类药物需在用药前进行皮肤过敏试验，而且即使试验结果为阴性也不能排除用药过程中及用药后(术中)发生过敏反应的可能。理想的围手术期预防使用抗菌药物品种应有可靠的循证医学证据，原则上应选广谱、有效(对目标病原菌)的杀菌剂，同时还应具有安全、价廉和使用方便的特点。第一、二代头孢菌素类抗菌药物中的头孢唑林和头孢呋辛最符合这些条件。在2015年版《指导原则》的“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择”中列出的29类手术中，除眼科手术外，其余28类手术的围手术期预防使用抗菌药物都可首选第一、二代头孢菌素类抗菌药物。但来自全国抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网的数据显示，不少医院普遍选用第一代头孢菌素类抗菌药物中的五水合头孢唑林和头孢硫脒、第二代头孢菌素类抗菌药物中的头孢替安作为预防用药。由于选用的这些品种既缺乏可靠的循证医学证据，价格又偏贵，通常都被判为品种选用不合理。(去甲)万占霉素也可作为预防用药，但仅限于一些重要手术(I类切口手术中的脑外科手术、脑脊液分流术、心血管手术、关节置换成形术和截骨术等)，且前提是患者为耐甲氧苄林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高发医疗机构中的高危患者。至于MRSA感染高发的含义，一般是指在施行上述手术后连续发生术后MRSA感染，医师们为此忧心忡忡。此时，除认真寻找感染发生的相关原因，如医务人员或住院患者中有MRSA带菌者，器械、敷料或环境为MRSA污染等，并采取相应措施予以纠正外，还可考虑临时对某些手术患者预防性地给予万占霉素类抗菌药物。常用的抗厌氧菌药物为甲硝唑，尽管2015年版《指导原则》中明确硝基咪唑类抗菌药物联合其他抗菌药物可用于盆腔、肠道和腹腔等手术的预防用药，但不建议擅自更替为首选替硝唑、奥硝唑等品种。如果选用的是头孢西丁或克林霉素，由于此两药兼具与甲硝唑样的抗厌氧菌作用，故不必再另外加用其他抗厌氧菌药物。【陈志东.我国围手术期预防使用抗菌药物应关注的一些问题.《上海医药》2016年底37卷第5期（3月上）：15-20】 那么，问题来了： 1.在ESBL+细菌高流行（＞10%）区，预防手术部位感染的抗菌药物使用方案需要修正吗？ 2.ESBL+细菌定植或携带者，预防手术部位感染的抗菌药物使用方案需要修正吗？ 3.手术前需要对患者进行ESBL+细菌主动筛查吗？
文献研究并没有证实，在ESBL流行区调整预防使用抗菌药物的方案与不修改标准使用方案的相关研究的正确性。并且有人进行了常规筛查（不考虑手术前的流行情况）与不筛查的对照研究，研究的结果并没有得到专家的认可。 包括感染和定制在内的微生物实验室所有标本ESBL+肠杆菌科细菌的检出率大约10%，一般就被认为是ESBL+肠杆菌科细菌高流行。 指南制定团队确信，常规手术前筛查ESBL+肠杆菌科细菌可能会导致ESBL+细菌定植患者手术前广谱抗生素的广泛使用，尤其是碳青霉烯类抗菌药物使用，这种做法很可能是有害的，可能会进一步导致革兰阴性菌产生耐药，尤其是导致耐碳青霉烯肠杆菌科细菌的产生。世界卫生组织的全球细菌耐药监测报告已经高度关注由于不合理使用抗菌药物导致的细菌耐药产生的这种情况，更重要的是，在过去的几十年中，没有新的抗菌药物开发出来，所以，这种抗感染策略受到了极其严格的限制。 虽然专家团队没有给出一致的推荐意见，但是医疗机构的医务人员应该在知晓《抗菌药物临床应用指导原则》的基础上，结合本医疗机构和每位患者的具体的情况，决定预防性使用抗菌药物的具体方案以及是否要进行ESBL+细菌主动筛查，科学、精准地预防手术部位感染，保障医疗安全，保障患者安全。
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