院内感染 那些没能逃脱的“医院幽灵”
院内感染 那些没能逃脱的“医院幽灵”原创文/李子君2017-02-14 来源：健康界 A- A+
严格执行操作规范，预防院内感染事件是所有医护人员心中必须绷紧的那根“弦”。健康界梳理了近年来国内外发生的典型院内感染事件，以此警醒同行。
院内感染被称为“医院幽灵”，是指住院病人在医院内获得的感染，这是萦绕在医护人员心中的梦魇。院内感染是世界各国所面临的突出公共卫生问题，每一次发生，都严重威胁患者安全，给患者带来巨大的身心伤害。研究表明，医院感染在发展中国家发病率高达15.5%，近年来，随着公共卫生信息逐步透明，越来越多的院内感染被通报。
警钟长鸣。严格执行操作规范，预防院内感染事件是所有医护人员心中必须绷紧的那根“弦”。
健康界梳理了近年来国内外发生的典型院内感染事件，以此警醒同行。
一、新加坡遭遇建院史上最严重院内感染
据健康界报道，2015年，新加坡中央医院遭遇建院史上最严重的院内感染，该院病人中22人患上丙型肝炎，其中4人因并发症和败血症死亡。这些病人的共同点是他们都于上半年期间在新加坡中央医院肾脏科病房住过，大多数都是要进行肾脏移植的病人。调查显示，感染的源头可能来源于静脉注射剂。
新加坡中央医院是前总理李光耀临终住过的医院，医院表示该事件属中央医院全责。事件认为可能“怪罪于胰岛素针管”。
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二、西安交通大学一附属医院八例患儿院内感染死亡
搜狐报道，2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院（下称交大一附院）新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快等临床症状，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。
调查认为：该事件为医院感染所致。事后撤销该院院长和主管副院长的职务；免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务；免去医院新生儿科主任、护士长的职务；交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元。
三、安徽宿州“眼球事件”
2005年12月11日，安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某等人为10名患者白内障超声乳化手术，第二天10名患者的眼睛发生感染，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。
处理结果包括：撤消宿州市立医院二级甲等医院称号；院长被撤销党内外一切职务，调离卫生系统；分管副院长被处以党内严重警告、行政记大过处分；眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分，并停止执业活动9个月至1年等。
四、非典型性肺炎（SARS）蔓延
2003年2月首次发现SARS于广东后波及香港等地，并迅速蔓延到世界27个国家和地区。截至2003年5月18日，全国内地共累计报告非典型肺炎病例4698例，其中医务人员917例，死亡224例。在SARS防控中17名医务人员以身殉职。SARS失控与医院感染密切相关，SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施。时任卫生部部长免职、北京市长免职，各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。
五、台大医院误将艾滋病患者器官移植给5名患者
中新网称，2011年，一位台湾男子在家中坠楼、送到新竹南门医院被判定脑死，家属同意捐赠器官。台大器官移植小组进开刀房摘除器官，摘下的心肺肾等器官，移植给台大和成大医院5名患者，但台大医院发现检验结果书面报告为阳性，以致误将艾滋感染者器官移植给病患。初步证实，检验师与器官劝募协调师口头沟通出现问题导致悲剧的发生。
六、福建三明麻醉事件 四名患者死亡
2008年9月3日至10月10日，福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件。经调查，这4起麻醉医疗安全事件均与该院围手术期患者管理不当有关。
七、青岛一医院发生“疑似乙肝感染事件”
健康界披露，2017年2月9日，一份山东省卫计委文件流出，称该省某三级综合医院报告今年1月发生过一起“血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件”。2016年2月17日至19日，镇安县医院在对该院部分血液透析患者例行病毒抗体检测时，发现有患者丙肝病毒抗体阳性，随即将该院相关透析患者血液样本送往省级医院检查，截至2月24日，经会诊，初步确认丙肝病毒感染者26名。
责任心不强成院感发生主因
作为医院管理的重要组成部分，院感管理最能折射出医护人员职业道德和修养。比如侵入性诊疗器械的灭菌、消毒剂浓度的配置、操作前规范地洗手等，不存在技术难度，只要具有责任心就可以保证质量。遗憾的是，从近年来发生的多起重大院感事件中不难发现，大部分原因为操作人员责任心不强，防控院感意识淡薄。比如违背“一人一管一抛弃”原则、器械被污染仍然继续使用等行为，均会埋下感染隐患，并对患者造成了难以弥补的伤害。
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实事求是讲，每个人都会犯错，医护人员也不例外，这就需要靠医院建立完善的制度和规范，用系统机制去弥补人的漏洞，包括全员不断培训、鼓励院内报警提示隐患事件以提前发现问题、关键环节加强督查、指标数据分析和质量简报等，都可以从制度层面减少院感的发生。
此外，个别医院不按规定，减少消毒次数或一次性器械反复使用的初衷是节约成本。对此，河南省宏力医院副院长杨磊表示，节约成本绝不能以增加风险为代价，医院这样做不可取。
我国感控专业队伍亟待建设完善
事实上，感控在中国已经走过30年，从原始的消毒隔离，到如今学科带头人及团队与国际学术组织合作交流一直在进步，但由于院感从一开始设置就被定义为“具有业务职能的行政科室”，所以感控技术经常在医疗机构中被忽视。
感染控制护士马嘉睿在接受健康界采访时表示，尽管在等级评审、JCI认证准备期间，医院领导经常把“院感很重要”挂在口头，但因其没有经济效益产生，却需要投入大量资金支持，因此往往现实是感控被忽视。
我国感控专职队伍技术力量相对薄弱，护士由于专业背景所限，对于流行病、微生物专业知识不免有些欠缺，而公卫医生基本没有太多临床实践经验，所以相比之下，我国感控专业队伍也亟待建设完善。 感控人每天都行走在刀尖上。。。 如果感控工作仍然只是领导挂在嘴上，那么暴发还是要继续发生的！真的不知道还能不能不忘初心，我感觉我已经让那些形式主义者的动作搞得我心灰意冷了！{:1_4:}{:1_4:}{:1_4:} 院感工作可谓是“如履薄冰”，真的是没有经济效益产生，需要投入大量资金支持，就变成了领导口头重视，实际中被忽视。我院现实就是这样的！急、悲、叹更是无奈。
感谢老师分享，在培训中让领导学习学习 云中燕 发表于 2017-3-27 08:15
院感工作可谓是“如履薄冰”，真的是没有经济效益产生，需要投入大量资金支持，就变成了领导口头重视，实际 ...
深有同感，可无力改变 但愿我们的医务人员都能将医院感染管理放在心里{:1_1:}，那样世界将会少很多灾难。 谢谢老师的分享，领导的支持是做好控感工作的根本。 除了这些轰动性的事件，日常发生的院感带来的损失没人重视，这些事件也如过眼云烟，很快被淡忘。 谢谢老师的分享，................ 这是我们院感同僚的共同心声。谢谢老师的分享！ 感谢老师分享，在培训中让领导学习学习
但愿我们的医务人员都能将医院感染管理放在心里，那样世界将会少很多灾难。
平时院感科可有可无，逢检查时就是重点。 感谢老师的资料分享。 感谢老师的分享，感控工作任重而道远，愿人人都能把医院感染控制工作铭记于心，根据规范提高执行力度，医院领导真正重视{:1_14:} 老师总结的太到位了，为老师点赞。 我国感控专职队伍技术力量相对薄弱，护士由于专业背景所限，对于流行病、微生物专业知识不免有些欠缺，而公卫医生基本没有太多临床实践经验，所以相比之下，我国感控专业队伍也亟待建设完善。 柳林听风 发表于 2017-3-27 09:04
平时院感科可有可无，逢检查时就是重点。
老师说的极是，同感，院感人的无奈！ 感控团队应该由多学科专业人员共同组成，如此才能更好开展工作，除了流行病、微生物、护理之外，还需要临床（如感染科等）、药剂科等相关专业领域的人员共同参与。感控之路任重道远啊 可怕的院感事件，在现有的条件、认知 的情况下，有的时候防不胜防啊
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