版块 | 问题 | 指导意见 |
医院织物管理 | 1、外送洗涤机构的管理到位吗？
2、洗涤场所的布局流程合理吗？
3、院感科对其进行监管吗？有效果吗？
4、血源性病原体的感染患者、普通患者、新生儿、手术室及医护人员的织物都分开洗涤吗?
5、院感科定期进行清洗质量监测吗？
| 1、应独立设置，远离诊疗区域；布局流程由污到洁，不交叉、不逆行；周围环境卫生、整洁；应设有工作人员、医用织物接收与发放的专用通道；设有污染区和清洁区，两区之间应有实际隔离屏障，各区域及功能用房标识明确，通风。
2、制定医用织物洗涤消毒管理工作制度。
3、医用织物分类收集、运送与储存符合规范要求
4、清洁、消毒符合规范
5、洗涤要求符合规范：患者用织物与医务人员用织物分机洗涤（消毒）；婴幼儿用织物应专机洗涤
6、监测：外观、清洁质量、微生物监测
7、科室建立医院感染质量管理体系，体现持续改进。
外送洗涤的医疗机构
1、院感科应建立监督制度，定期到该机构实地查看。
2.承担洗涤的机构应符合上述规范要求。
3.定期监测同上述第6点。
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手卫生 | 1、医院配备的手卫生设施设备齐全吗？
2、医护人员的手卫生依从性高吗？
3、如何进行手卫生依从性调查？
4、如何提高医护人员的主动手卫生？
5、是否存在把速干手消液放在水池边的现象？ | 1.制定手卫生制度; 将手卫生纳入各项SOP中;
2.完善手卫生设施：纸巾、洗手液、手消、非手触式水龙头；使用合格手卫生用品；
3.配备哪些手套，规范使用吗？一次性手套规范使用，无复用，无滥用；
4.熟悉洗手、手消毒、外科手消毒相关操作规范;
5.手消、无菌手套在有效期内无过期;
6.有手卫生全员培训计划;有手卫生培训考核措施或手卫生活动。
7.手消剂摆放位置合理，方便取用；
8.进行手卫生依从性、正确率的调查；
9.公布每个临床科室的手卫生用品消耗量，并做为考核标准；
10.医院宜给科室减免了全部或部分手卫生用品的支出；
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清洁消毒灭菌技术 | 1、实验室的一些操作细节规范吗？
2、是集中到供应室处理吗？
3、消毒剂的浓度配制合格吗？
4、消毒剂超期使用吗？
5、消毒、灭菌物品管理规范？
6、有器械清洗质量监测吗？
7、清洗消毒灭菌设施设备、工作布局、工作流程符合规范吗？ | 1.制定医院消毒管理制度; 一次性无菌物品使用规范; 消毒灭菌操作SOP；
2.熟悉各种物品消毒或灭菌的方式方法;
3.各类消毒剂、无菌物品在有效期内使用，无过期;
4.消毒物品、无菌物品规范使用和储存;
5.制定清洗消毒灭菌技术培训计划;有相应培训考核措施;
6.使用合格防护用品;
7.正确检测环境清洁消毒是否合格；
8.消毒、灭菌用品合格。
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隔离技术 | 1、医院配备足够的防护用品吗？
2、医护人员会正确使用防护用品吗？
3、防护用品在有效期内使用吗？ | 1.制定与医院实际相符的隔离技术管理相关制度; 隔离技术SOP，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离SOP;
2.配备足够的防护用品，规范使用；
3.熟悉口罩、面罩、防护服、隔离服等防护用品相关技术规范;
4.一次性防护用品规范使用，无复用；
5.使用合格防护用品，各类防护品在有效期内使用，无过期;
6.制定隔离技术培训计划，有相应培训考核;
7.有防护用品穿脱演练；
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职业安全 | 1、医护人员掌握职业暴露的处理流程了吗？
2、医院配备安全器具了吗？
3、医护人员会主动使用防护用品吗？
4、血源性病原体感染的患者，手术、辅助检查等诊疗时如何告知操作人员呢？
5、血源性病原体感染的患者使用后的器械，做特殊标识以提醒洗消灭的操作人员呢？
6、发生职业暴露检查、预防用药由谁来买单？ | 1.制定职业安全管理制度; 制定职业安全防护SOP; 职业防护制度及SOP具有可操作性；
2.使用安全器具，规范配备防护用品；
3.熟悉口罩、面罩、防护服、隔离服等防护用品相关技术规范; 一次性防护用品规范使用，无复用；
4.各类防护品在有效期内使用，无过期；
5.制定职业安全培训计划;有相应培训考核措施;
6.有防护用品穿脱演练；进行职业暴露应急处置演练；
7.发生HBV、HCV、HIV等职业暴露后及时处理、上报、必要时预防用药；
8.医院给员工建立健康档案；
9.定期给员工体检、注射乙肝疫苗；
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安全注射 | 1、是否使用安全注射器具？
2、是否双手回帽？
3、疑似有污染的药品是否还继续使用？
4、是否是皮肤消毒后完全待干后再进行注射？
5、使用多剂量用药时，是否做到一人一针一次使用？ | 1.制定与医院实际相符的安全注射相关制度; 制定安全注射SOP; 制度及SOP有效落实;
2.注射环境宽畅明亮、清洁;
3.手卫生用品、锐器盒方便使用;
4.一人一针一管一用，无复用;
5.注射器外包装完整性及药物处于有效期内;
6.制定安全注射培训计划;有培训考核;
7.使用小包装消毒剂，在有效期内使用，皮肤消毒待干后才注射;
8.锐器处置正确;
9.使用安全注射器具;
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医疗废物 污水管理 | 1、打包是否不合格？
2、是否存在记录缺失、标贴无或内容缺项？
3、是否无交接签字？
4、医废与生活垃圾是否混放？
5、是否正确使用锐器盒？
| 1、完善的医疗废物管理制度、应急预案。
2、医疗废物暂时贮存设施、设备，
2.1远离医疗区、食品加工区和人员活动区，
2.2不得露天存放医疗废物。
2.3防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施.
3、医疗废物暂时贮存有明显的“禁止饮食、禁止吸烟”、“医疗废物”警示标识。
4、基本防护用品提供口罩、帽子、防护手套、防水围裙、工作服、专用工作鞋或防水雨鞋等。
5、医疗废物收集、储存、转运符合规范
6、污水监测
6.1污水pH、余氯 每日监测不少于 2 次，
6.2肠道致病菌主要监测沙门氏菌、志贺氏菌。沙门氏菌的监测，每季度不少于 1 次；志贺氏菌的监测，每年不少于 2 次。
7、开展有针对性的医疗废物知识培训.
8、发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构应当采取减少危害的紧急处理预案。
9、有医院主管职能部门检查、督导及改进措施。
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一次性医疗器械/器具和消毒药械管理 | 1、一次性螺纹管、一次性穿刺针、一次性吸氧管等一次性医疗器械/器具是否复用？
2、注射器是否药液共用？
3、一次性高值耗材是否复用？
4、院感科是否开展对一次性医疗器械/器具和消毒药械的管理？
| 1、制定一次性医疗用品证件审查制度。
2、审核证件：
2.1《医疗器械生产企业许可证》（省、市药品监督管理部门签发）.
2.2《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》（省级药品监督管理部门签发）；
2.3经销企业《医疗器械经营企业许可证》（省、市级卫生行政管理部门签发）.
2.4进口产品：生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。每批产品必须有《成品检验报告书》；
2.5审核记录完整，与实际相符合.
2.6各类证件、批文应该在有效期内.
2.7产品是否在证件所批的生产(经营)许可范围内。
2.8营业执照有无年检印章。
2.9证件的法人、厂址等信息是否一致。
2.10消毒产品有卫生安全评价报告；.
2.11所用灭菌与消毒设备必须有产品合格证和卫生许可证。
3、有效期内使用。
4、一次性医疗器械不得重复使用. |
发表于 2017-3-8 18:29
发表于 2017-3-8 20:54
