《医院感染暴发控制指南》（WS/T 524—2016）——术语辨析案例大集锦
《医院感染暴发控制指南》（WS/T 524—2016）——术语辨析案例大集锦2017-02-06 刘玉岭 安徽感控之窗《医院感染暴发控制指南》（WS/T 524—2016）——术语辨析案例大集锦作者：刘玉岭审稿：陶秀彬
最新《医院感染暴发控制指南》（WS/T 524—2016）中有五个“术语和定义”，分别是“医院感染”、“医院感染暴发”、“疑似医院感染暴发”、“医院感染聚集”和“医院感染假暴发”。五个定义中“医院感染”、“医院感染暴发”、“疑似医院感染暴发”沿用《医院感染暴发报告及处置管理规范》（2009年版），同时添加了两个新的定义“医院感染聚集”和“医院感染假暴发”。也许很多老师听着比较新鲜，也有点迷糊，这都是些什么鬼？别急，小编整理了几个案例与大家一起进行术语辨析，以方便客官们区分理解。 正餐前先来个小甜点吧。
序号术语定义
1医院感染住院患者在医院内获得的感染，包括在住院间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
2医院感染暴发在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
3疑似医院感染暴发在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。
4医院感染聚集在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。
5医院感染假暴发疑似医院感染暴发，但通过调查排除暴发，而是由于标本污染、实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现象。
案例一：水系统污染导致的医院感染暴发事件日本东海大学附属医院急诊ICU(EICU)中发生的一起由耐药鲍曼不动杆菌ST219株导致的医院感染暴发事件—— 东海大学先进的急诊和重症救治中心每年接受7000人次的院前急救和2600人次入院。中心有58张病床，其中包括EICU19张，高护单元36张，烧伤单元3张。2013年，该医院从3位进行气管插管机械通气的患者痰中分离到耐药的鲍曼不动杆菌(ST219)。最后，共有15名进行气管插管但未患肺炎的患者痰液中分离到耐药鲍曼不动杆菌，所有这些患者均接受了湿式口腔护理。该事件的起因是耐药鲍曼不动杆菌定植于水系统中，接着通过自来水进行口腔护理的途径传播。在采取了更换水系统、每日清洁水龙头、水槽和换用干式口腔护理等一系列的措施后，感染暴发得以成功控制。暴发得以控制后的6个月内，通过常规主动监测未在EICU患者中检出耐药鲍曼不动杆菌。
在此次传播途径的细菌生物学调查中，在重要的区域和非重要区域都使用浸湿无菌生理盐水的无菌拭子进行擦拭采样。在5%的羊血琼脂平板上进行培养后，进行菌株鉴定和药敏检测。采用聚合酶链反应（PCR）技术检测耐药鲍曼不动杆菌OXA-51类似基因，通过重复序列rep-PCR来进行同源性分析，显示所有患者的分离株与手卫生设施样本的相似性高度一致；使用DendroUPGMA确定基因宗谱的亲缘关系；多位点序列分析（MLST）显示：所有来自于患者和水系统的耐药不动杆菌都是ST219株，而临床分离到的则是抗生素敏感的鲍曼不动杆菌—ST679株，证实ST219是暴发的病原体。
该案例短时间内发生3例以上医院感染病例，并通过分子分型证实病原体同种同源，是典型的医院感染暴发案例。
案例二：疑似医院感染暴发案例2011年1-2月，某院感染专职人员在主动监测多重耐药菌的过程中发现，ICU送检痰标本中MDR-AB分布密集。该ICU分离的10份Ab经细菌室初步认定为同一菌株，疑似医院感染暴发。现场调查表明，10例药敏谱相似的MDR-AB感染患者中，7人使用过呼吸机，根据《医院感染诊断标准》，确诊5例存在VAP。该科短时间内出现5例感染病例，根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》，定性为疑似医院感染暴发，医院立即启动应急预案，通过ICU、细菌室、感染管理科等多科协作及邀请省内专家协助调查指导等，进行应急处置，迅速展开流行病学、病史、环境卫生学、科室医院感染管理情况等调查，并及时采取有效措施进行防控。通过调查，分析本次事件的可能传播途径为：(1)手卫生执行不到位，导致接触传播；(2)粘附于呼吸机管道的MDR—AB形成生物膜，使呼吸机管路终末消毒不合格，引起MDR-AB经呼吸道直接传播；(3)带菌抹布、拖布等导致MDR-AB病区播散等。通过及时采取有效措施，有效控制了医院感染新增病例的发生。 该案例短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象，进行了细菌鉴定和药敏分析，但未进行病原体的同源性分析，为疑似医院感染暴发案例。（也许就是医院感染暴发，但必须有进一步同源性检测的客观证据）
案例三：医院感染聚集案例
侯铁英教授曾经对医院感染聚集有所解释，在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，“超过历年散发发病率水平”的现象称之为聚集，所以“假感染有时候会有真聚集，而真聚集也可能为假暴发”。医院感染暴发是指流行病学上的病例增加，有时候发现医院感染聚集现象，可能就由于感控措施执行不到位，这时候如果死扣“同种同源”或“3例以上”，则可能丧失早期干预的机会。如：某医院CAUTI感染率忽然升高，感染率明显高于以前水平，病原学分析发现并非同种病原菌聚集。医院感染管理科作为医院感染聚集案例介入后发现，临床存在留置导尿操作不规范的问题，规范管理后CAUTI感染率恢复至原先水平。
因此，2016年新规范中增加的“医院感染聚集案例”，对实现医院感染管理的过程防控和早期干预，有很好的引导作用。
案例四：标本传送系统管道内污染导致的医院感染假暴发事件。
来自美国乔治华盛顿大学医学院宋晓岩教授曾分享过一个发生在德国一家医院的疑似感染暴发的调查案例，最后确认为医院感染假暴发——
这家德国医院床位1300张，有25个楼群。2012年4月份出现5例耐碳青酶烯鲍曼不动杆菌感染病例。考虑可能存在暴发，医院随即展开调查。医院迅速确定调查团队和资源，明确诊断并系统查找病例，同时进行流行病学描述性研究，进行调查分析。调查发现：在4月份之前没有病例，从4月初开始1例，一直增加到5例，从无到有，检出病例显著高于往年同期水平；列出病例后分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素；发现病人来于不同的城市，住医院不同的楼群楼层病房，以及年龄、就诊的原因等导致耐碳青酶烯鲍曼不动杆菌发病的危险因素各不一样。但是这些病例只有一个共同点是所有采样标本都通过管道传输到中心实验室（报阳处）。因此，小组提出假设，会不会管道系统被污染？
为了证明假设，进行环境（标本传输系统）抽样采样调查。得到各种采样标本均有阳性反映，进一步研究发现连化验单都被污染，支持假设。对标本传输管道进行修补、拆卸及整个管道清洗处理后，再次对环境调查，所有的标本均为阴性。标本传输系统经过彻底清洁消毒后，各病区在后续几个月未再分离出耐药鲍曼不动杆菌。
该案例是由于标本传送系统中管道内鲍曼不动杆菌污染了标本和化验单导致的假暴发事件，病人没有真正感染鲍曼不动杆菌，是医院感染假暴发案例。也提醒我们要注意标本送检的密封问题、实验室操作的污染问题，以及要结合病人的临床表现。 医院感染事件到底是真暴发、疑似暴发、假暴发或者医院感染聚集，有很多的学问在里面。不管事件最后定性如何，都应该遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，及时采取有效措施进行防控，尽早发现暴发原因，杜绝安全隐患。
参考文献：
1、《医院感染暴发控制指南》WS/T 524—2016。
2、《鲍曼不动杆菌祸首——日本医院EICU感染暴发的经验教训》，SIFIC官微，2016-01-12，张明霞。
3、《聚集性医院感染事件案例分析》，中国卫生质量管理，2013年20卷06期 47-49页，索瑶等。
3、《假暴发？抽丝剥茧求真相》SIFIC官微2016-04-15 靳丽。 学习了，谢谢版主老师的分享！ 刘老师，好文采！ 很好的学习资料，谢谢老师分享。 纤手素琴 发表于 2017-2-24 17:35
案例二：疑似医院感染暴发案例2011年1-2月，某院感染专职人员在主动监测多重耐药菌的过程中发现，ICU送检痰 ...
你好老师，我想知道你们是怎么确定抹布带菌的？做的培养嘛？还有就是呼吸机管路不是一次性的吗？ 版主老师解释细致，简洁{:1_14:} 专业术语配合案例解释更使人理解，赞一个 案例解释更使人理解，赞一个{:1_1:} 谢谢老师，案例分析的很透彻{:1_14:}{:1_14:}{:1_14:} 专业术语配合案例解释更使人理解，赞一个！ 感谢分享这么好的资料，学习了。 感谢老师的分享，学习了。 为纤手素琴版主老师无私奉献点赞！学习了。 感谢老师的分享，学习了。为版主老师无私奉献点赞! 谢谢老师，案例分析的很透彻 谢谢老师分享，准备做课件！ ！