美国院长眼中的医疗安全：惩戒不是良方，改变系统才是重点
美国院长眼中的医疗安全：惩戒不是良方，改变系统才是重点 这些天被浙江试管婴儿HIV事件和青岛血液透析乙肝两事件刷屏，正副院长、书记、处长、科长统统撤职，当事人可能判刑。 下面我们看看《明日医学》书中，作者作为一名院长，是怎样看待医疗安全的。医疗安全是几个人的事儿，还是一个系统问题? 我们都想当然的认为，医护人员不会犯错误，至少在为我们看病时不会犯错。但是，医生、护士、理疗师、药剂师等医务人员都是人，具有人的共性，像其他人一样，都有可能犯错误。 当然，没有人在早晨上班时就成心想犯错误，事实上，医务人员花了大量的时间和精力去避免犯错，但医疗差错还是时有发生。比如以下案例： 案例一：该灌到孩子胃里的营养液输入了静脉 一个弱小的早产儿住在新生儿监护病房，用着呼吸机，静脉输着液，还插着胃管。凌晨五点左右，护士常规更换了气管插管、静脉液路和胃管，以减少感染机会。 早晨6点半，护士忽然发现孩子的心率增快。护士不清楚原因，赶紧把儿科大夫叫来，但医生也没有弄清楚原因。 大约一小时以后，有人发现婴儿的胃管和静脉液路接反了，该灌到孩子胃里的营养液直接输入了静脉。 案例二：三倍的药物剂量 有一个肿瘤内科专业的低年资的医生波士顿的DanaFarber肿瘤中心培训。他为一位乳腺癌广泛转移的病人制定了治疗方案，方案中环磷酰胺的药量非常大，因为有一项试验的方案就是这么定的，病人需要同意参加试验才能使用。 药剂师认为剂量过大，一定是医生算错了，于是给那个医生打了个电话。医生又重新算了一下，确信无误。 药物备好了，但护士对剂量又产生了疑问。药剂师解释说已经经过确认，因此护士就给病人用了药。试验方案规定是每天用药一次，连续三天，病人完全按照治疗治疗方案接受了治疗。后来，病人发生了心力衰竭，不幸去世了。 后来医院才发现，尽管药剂师和护士曾核对了剂量，两名病人应用的药物剂量实际是试验方案规定剂量的三倍。 案例三：开刀开错了边 我有一个朋友是干外科的，他这段时间一直在给一名业余拳击手看病，拳击手的肩关节有问题。医生认为需要做关节镜，即在关节附近做一个小切口，伸进一个镜子观察关节内部，必要时进行修补。 他按关节镜的操作常规进行了手术，做完后就能回家了。他术前判断关节的软骨有损伤，但术中医生发现关节好好的。当无影灯熄灭的一刹那，他突然意识到，他刚才的手术做错了肩膀，应该做另外一侧。 案例四：致命的小数点 位于市中心的儿童医院的急诊科内，一个小孩疼得乱喊乱叫。医生开的医嘱是静脉应用0.5 mg的吗啡，之后又重复用了一次。 一会儿，小孩死掉了，因为有人在准备吗啡时，把0.5 mg看成了5.0 mg，一个小数点读错了就导致了悲剧。 新英格兰医学杂志：4%的意外与治疗有关 《新英格兰医学杂志》1991年发表了一项哈佛医学院的研究发现，在所有住院病人中，有2%的病人发生与手术有关的并发症，不足1%的病人发生的并发症与药物有关，总体而言，在住院期间有4%左右的病人出现的意外或多或少的与治疗有关。 柳叶刀：每个病人在住院期间平均发生4.5个不良事件 英国杂志《柳叶刀》一项研究发现，在两个监护病房和一个外科病房住院的1047例病人中，每个病人在住院期间平均发生了4.5个不良事件，最多的一个病人共发生52个事件!毋庸置疑，没有发生不良事件的病人平均住院9天，出现任何不良事件的病人住院时间将住24天。 美国医院协会数据：每年严重不良事件高达4 000件 美国医院协会研究发现有17%～30%的病人曾经出现过一个或者多个严重事件。美国的社区医院一般有350张床位，每年大约可以收治14 000名病人，手术量约5 400台，以此发生率计算的话，每年发生的严重不良事件将高达4 000件。 其中，884例病人与药物相关，816例为医源性感染(在医院内获得的感染)，696例与手术有关，544例需要再次住院，408例为褥疮，299例死亡，204例在医院内摔伤，163例与麻醉有关。 美国医学研究院：美国每年有5-10万人因医疗差错而死于医院 1999年，美国医学研究院(IOM)发表步的报告一针见血的指出，美国每年有44 000～98 000人因医疗差错而死于医院中，而这些医疗差错是完全可以预防的!这个数字高的令人难以置信，许多人都不相信。 但退一步讲，即使只有一半或者10%的人是死于医疗差错，还是太多了。甚至有研究还认为IOM低估了医疗差错。IOM报告的题目“人孰无过”是再恰当不过了，是人就会犯错误，而且还会一错再错，即使你的学历再高，经验再丰富，还经过再三检查。 IOM的报告还指出，以医疗差错为死因的人已经超过因艾滋病、乳腺癌或车祸而死亡的病人。在导致死亡的医疗差错中，药物相关的错误最常见，其次为手术相关的错误。报告发表后，人们意识到现有模式的局限性，普遍认识到需要建立医疗差错的报告系统，增强防范意识，开设安全课程，进行集体培训和模拟训练。 医疗差错还是在无时无刻的发生着，我们缺乏一个真正的长效机制，离着杜绝医疗差错的目标还有十万八千里。就拿医院的管理层来说吧，医院就没有把医疗安全放在心上，医疗安全永远也不如医院的创收重要。 解决问题的良方不是惩罚犯错误的人 很不幸，普遍缺乏医疗安全意识是目前医院的诟病，是医疗差错的罪魁祸首。如果我们直说，医院里最不能容忍的就是医疗差错，医务人员就会加倍小心了。没有什么比掩盖真相更恶劣了，但医院的氛围是鼓励遮遮掩掩，知而不报。因为没人希望自己低人一等，也没有人愿意被投诉，更不消说是被取消行医资格了。那么，犯一次错是不是就无可救药了呢? 解决问题的良方不是惩罚犯错误的人，虽然我们一贯如此，而是建立一个事前能够发现、事后及时改正和有助于有效预防医疗差错的长效机制。我们应当鼓励坦诚布公，把医疗差错和问题摆上桌面，充分交换意见。 医院的管理人员要身先士卒，反复强调医疗安全的重要性，评价医院的管理也不能只看经济效益，医疗安全指标也是重要的一环。 在现代社会中，医院就象当今的寺庙，不仅要普渡众生，还要兼顾经济效益。医院里的情况错综复杂，病人病情多变，治疗方案繁复，医护人员之间需要相互协调和配合，人对技术的依赖性也增加了复杂程度。制定方案时需要参考大量的信息，很难面面具到，现代医院复杂化趋势明显。 很多病人每天需要应用十多种药物，潜在的风险增加。手术室配置了众多医疗器械，已成为医院的印钞机，同时也是大部分研究披露的严重医疗事件的发源地。即使手术的疗效不容置疑，术后病人在医院内感染，医务人员因为疏漏也难咎其职。 为提高医疗安全，院领导首先必须有医疗安全意识，视医疗安全为己任，兼顾技术升级和人性弱点。医院的管理层不仅应承诺改变医院的氛围，还必须体现在制度上，安排人员来落实，腾出时间讨论，并在经济上给予保障。 对待医疗差错的态度不能是惩罚，而是坦诚相见，这样才能够最大程度的发现漏网之鱼，进一步分析发生错误的根源。为加强管理，院长对医疗安全负主要责任，各级医务人员也负相应的责任。 提高医疗安全需要转变观念，持久以恒。医疗过程中的各个环节都需要所有人员步调一致，包括核实病人、安全用药、控制感染、规范手术和科室配合等。 让我们再看看本章的开头的例子。 早产儿的胃管插进了静脉：护士没有犯罪 在给董事长打电话前，我想多了解一下情况。我让他们尽快把事情的来龙去脉了解清楚。一个小时后，我得知那天晚上一切正常，没有让护士分心的事情，如急诊、和电话打扰。其他人都在岗，没人出去取药。自始至终这件事完全是疏忽，没有诱因。护理部建议解聘这名护士，因为这个错误太低级了。 我以前提到过，这件事给我敲响了警钟。我的意见是不解聘，而是为她提供心理咨询，因为她事后快崩溃了。确保已通知并安抚了患儿家属，真诚地道歉，尽快给予经济补偿，不扯皮。深入分析事件根源后，我还向医院提供了一些建议，在事件发生前我们应当做些什么工作，才能避免这一事件。 后来，护理部认为全体医护人员应伸出手帮帮这名护士，她并没有犯罪，而且，这件事对今后防范类似错误有帮助。其实预防方法非常简单，输液管和胃管外观上不同，但还是有些相似。 事后，我们再用的胃管上从头到尾有了一根蓝线，使胃管更加醒目了。胃管也不用圆形接口了，而是用三角形接口，这样胃管的三角形接口根本不能插进静脉输液管的圆形接头。我问护理部，我们早就可以这样做，但为什么没有做呢?答案真是让我脸红了半天。 “院长，您是否记得您的节约方案?有蓝线和三角形接口的胃管贵好多。我们只是事先不知道还有这种问题。” 从此我们一直用新方法。但我得给董事长去个电话，他认为能活就是奇迹的孩子死了。 应用错误剂量的有高度毒性的肿瘤化疗药物：建立新体制 要是在十年前，这件事准能引起轰动，相关人员会被骂的体无完肤，而且州护士局有规定，尽管由医生开药，药剂师的仔细核对，保证药物剂量正确仍是护士的责任，因此肯定会有很多护士的执业资格面临被取消的危险。虽然科室主任没有直接参与这件事，平时还深受敬重，还是被迫辞职，他被认定是主要责任人。 恐惧的气氛立即笼罩了整个研究所。错误是要被惩罚的，但院领导经过深思熟虑和深刻反省，详细分析了发生错误的背景，认为只有建立新体制，才能避免重蹈覆辙，这种良好的心态也能促使员工在汇报自己的问题时更加轻松。 手术做错了边：不能说明他不称职 外科医生深深的陷入了自责之中，他说在25年的行过程中，他从来没有犯过如此的愚蠢的错误。就像那名护理早产儿的护士，他需要帮助，有人需要帮他认识到这个错误是人性使然，也并不能说明他不称职。 今天，医院靠体系来防止类似错误，病人、护士和外科医生在术前共同确认手术部位，并用钢笔标记。而且外科医生要在病人被麻醉和铺巾之前亲自做“标记”。 读错了小数点导致麻醉药的剂量错误：用电子处方系统 这是一种在备药时常见的错误。数字一般不太容易看清楚，有时我们的大脑仅仅想看见预期的剂量，5.0mg是成年人的常用剂量;0.5mg似乎不对，因此被我们换成了自己预期的剂量。 因此也需要用电子处方系统。因为在急诊科，电脑中可能没有存孩子的体重，但年龄不会弄错，电脑将拒绝执行5.0 mg的指令，避免了看错剂量。 与其错了就要惩罚，还不如把错误拿到明面上讨论 无论你的医生、护士或者药剂师多么聪明、多么有爱心，或多么敬业，还是会一再犯错。他们和你一样也是人，是人就会犯错。与其错了就要惩罚，还不如把错误拿到明面上讨论，最终达成谅解。我们需要建立一个体系，帮助那些没有恶意的医务人员，让他们不犯错误，或造成伤害之前能及时发现。 医院很大，环境错综复杂，需要有医疗安全意识，无论是院领导，还是所有员工。一些简单的手段能克服人性的弱点，还有一些技术能帮我们减少犯错。 每个人，包括你在内，都想让他们就诊的医院重视医疗安全，而不仅仅是事后诸葛亮，而应当把医疗安全作为首当其冲的责任感。这需要花费精力、时间和许多资源，但很明显我们有很多机会减少医疗差错，减轻对病人的伤害。 来源：医疗大趋势—明日医学. 译者：杨进刚. 科学出版社 处罚阻止不了再出问题，但却是推卸责任的办法。 学习，真实很好的自料，改变流程，规范操作。减少不良事件发生。 学习了，出了事，应该找出杜绝出现此类问题的办法。 找到解决问题的方案是最好的办法！很好的学习资料！谢谢！感觉真是人性化，谁也不想工作时出错，重要的是吸取教训避免再犯 问题分析时，不要只在个人上找原因，整个系统都要找找 学习了{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:} 医疗安全事件不是偶然现象，是系统问题，不是处分几个领导就能解决的，否则永远去救火而不是防火 感谢分享，学习了 感控人在工作中遇到问题，都可以在论坛找到答案的 感觉真的很有人情味，医护人员仁爱之心都有，谁也不想伤害他人的生命。管理理念、人力成本、耗材成本，是医院最大的阻碍 真正做到了对医务人员的人文关怀，踏下心来干实事 真正做到人文关怀 感谢老师分享！学习。。。 人非圣贤孰能无过，面对发生的错误，积极寻求解决问题的最佳方案，不能一味只揪住错误不放，感谢上层管理者的对医务人员的关爱与重视 假如犯错误的是自己，那几乎职业生涯完蛋了，换个角度，我让他们尽快把事情的来龙去脉了解清楚。一个小时后，我得知那天晚上一切正常，没有让护士分心的事情，如急诊、和电话打扰。其他人都在岗，没人出去取药。自始至终这件事完全是疏忽，没有诱因，
假如有以上诱导因素，那也不能免责
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