2017年科室质控标准
之前的标准总觉得太细，不好掌握总体情况，今年修改了一下，请大家帮我提提宝贵意见 下载了，先学习一下，有疑问请教老师啊，谢谢 抗菌药物管理是多部门联合管理，DDD值、使用率等指标可以由药剂科控制 已下载，谢谢老师分享！ 下载学习了，感谢分享！ 下载学习了，感谢分享！ 下载学习，感谢老师分享。 1360805 发表于 2017-2-6 14:30下载学习了，感谢分享！
下载学习了，谢谢老师分享，很好的质控标准 本帖最后由 静雨轩 于 2017-2-6 16:07 编辑
帮你贴出来，方便大家观看。楼主很好的思路哦，很多工作已经有了量化的指标与方法。1、院感迟报率降低为何扣分？是否写错了？
2、漏报是使用率比较好，还是使用例数比较好？
3、手卫生依从性科室自查与院感办符合率>20%，记为不符合，督查方法是否由院感办统一制定？是否好执行？
4、多重耐药菌核心措施核查表是院感办督查，还是临床科室督查？
最后几个也是可以量化的。
类别项目及分值检查方式扣分标准分值
科室医院感染管理小组活动（15分）1.科室制度完善
（1）根据上级卫生行政部门、行业规范、医院要求及时修订科室制度。
（2）制度符合实际情况，切实可行（1）查看科室制度
（2）询问科室人员对制度掌握情况
5
2.按要求参加培训与考核
（1）按要求参加院内会议培训及考核
（2）按院感办要求及科室计划组织科室人员学习（1）查看院内培训记录
（2）查看科室质控手册（1）1人无故未参加培训扣1分，扣完为止（2）未按要求开展1项培训扣1分，扣完为止。5
3.组织科内质控活动
（1）每月按时开展科室质控活动，无缺项
（2）质控能够发现科室主要问题，不流于形式
（3）能对院感办反馈问题进行改进，效果追踪查看科室质控手册
5
病例报告（10分）1.及时电话报告聚集性病例日常监测
2
2.漏报率（1）院感办监测到，通知科室后，24内仍未上报的病例；（2）出院病例检索发现而未上报的病例漏报1例扣1分，扣完为止3
3.迟报率报告日期-诊断日期>24h计为迟报迟报率每降低10%，扣1分，扣完为止3
4.科室人员掌握本科室感染发生率、主要发生部位现场询问相关工作人员
2
重点项目管理（12分）1.呼吸机相关肺炎（1）询问相关工作人员感染发生率；（2）询问相关工作人员感染防控措施；
（3）查看防控措施落实依从性防控措施落实依从性：现场查看3名在院患者防控措施落实情况，不足3名全部查看3
2.导尿管相关尿路感染3
3.中心静脉置管相关血流感染3
4.手术部位感染3
手卫生（7分）1.开展手卫生依从性调查并及时主动上交院感办日常监测
2
2.科室自查与院感办符合率院感办监测率-科室上报率>20%，记为不符合不符合，不得分3
3.手卫生依从性、正确率持续改进查看院感办及科室资料
2
多重耐药菌管理（8分）1.按要求登记科室多重耐药菌查看科室质控手册漏登1例，扣1分，扣完为止2
2.多重耐药菌核心措施落实率相见多重耐药菌核查表落实率每降低10%，扣1分，扣完为止3
3.科室人员掌握科室常见多重耐药菌菌种、防控措施及抗菌药物使用。询问1名医生、护士、清洁工或护工
3
抗菌药物合理使用（10分）1.抗菌药物使用指标：（1）抗菌药物使用率；（2）抗菌药物使用强度；（3）治疗应用抗菌药物前标本送检率；（4）限制级抗菌药物使用送检率；（5）特殊级抗菌药物使用送检率查看院感办监测数据科室相关指标不超过科室计划值的5%，否则每项扣1.5分7.5
2.科室人员掌握情况询问科室相关工作人员指标掌握情况
2.5
科室物品的消毒、储存（9分）1.无菌物品按要求储存，使用。
2
2.在科室消毒的物品（含诊疗和患者生活用品）清洁消毒规范，并做好记录。现场查看，并询问相关工作人员
2
3.空气、物体表面消毒设备（如空气消毒机、紫外线灯、臭氧床单位消毒机等）按要求使用，并做好相关维护、监测。现场查看，并询问相关工作人员
2
4.工作人员掌握消毒设备注意事项，设备定期校验维修现场查看，并询问相关工作人员
3
环境管理（10分）1.环境整洁，无明显污染物，墙体无发霉现场查看
2
2.物品尘染率按物体表面采用方法，随机抽取治疗室、换药室、无菌物品柜10个点，计算合格率≥80%为合格，不扣分；<80%全扣。2
3.污染物清除率随机抽取病房频繁接触物体表面10个点，采用荧光标记，第二天查看清除情况≥80%为合格，不扣分；<80%全扣。2
4.空调过滤网有定期清洁，有维护核查记录现场查看资料，随机抽取5台空调过滤网查看≥60%为合格，不扣分；<60%全扣。1
5.有通风设备的科室按要求记录维护情况，项目外包的，有定期核查外包清洁质量。现场查看资料，随机抽取5个风口查看≥60%为合格，不扣分；<60%全扣。3
职业安全（5分）1.职业暴露报告率查看日常上报资料及财务科反馈检测人员数1例未报扣1分，扣完为止1
2.职业暴露及时处理率查看职业暴露处理登记表处理时间1例不及时扣1分，扣完为止1
3.可避免职业暴露发生率查看院感办资料1例可避免扣1分，扣完为止1
4.职业安全防护设备有效期内使用，使用规范，有定期检修校验（生物安全柜）现场查看，并询问相关工作人员
2
医疗废物处置（3分）1.分类正确，按要求处理现场查看
1
2.交接登记完整现场查看资料
1
3.正确包装运送现场查看
1
消毒卫生监测（4分）1.按要求定期开展消毒卫生检测现场查看资料
1
2.工作人员熟练掌握监测方法、监测指标询问相关工作人员
2
3.对监测异常结果及时进行分析整改现场查看，并询问相关工作人员
3
二级培训效果（5分）当季度科室二级培训效果跟踪现场询问相关工作人员
5
总分
100
标准较详细，使科室质控不流于形式，实实在在去做，谢谢老师分享! 下载学习了，谢谢老师分享。 很详细的质控标准，物品尘染率、污染物清除率第一次听说。 下载学习了，向老师学习 谢谢老师的分享，下载学习了。 感谢楼主分享，学习了。 静雨轩 发表于 2017-2-6 14:43
帮你贴出来，方便大家观看。楼主很好的思路哦，很多工作已经有了量化的指标与方法。1、院感迟报率降低为何 ...
谢谢楼主的分享，谢谢老师把楼主的贴贴出来！ 已下载，谢谢老师分享！ 下载学习了，感谢分享！ 谢谢老师分享，下载学习。 下载学习了，感谢分享！