2016年医院感染管理工作总结
请老师们批评指导！谢谢！很详尽的总结分析，便于各位学习，我帮你贴出来，谢谢分享
2016年医院感染管理科工作总结2016年在院领导和医院感染管理委员会的领导下，根据《三级综合医院评审标准实施细则》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等有关规范、标准、指南，结合我院实际情况，制定相应的医院感染控制计划并组织实施定时监测效果，及时修订措施，使我院医院感染发生率控制在较好的范围内，无医院感染暴发发生。医院感染工作也逐渐步入正轨，取得一定成绩，现总结如下：1、2016年工作开展情况1.12016年工作亮点1.1.1在薛院长的正确领导和精心协调下，院感专职人员由2人增加至5人，充实了院感科的力量，对保证医院医疗质量，医疗安全提供了人员保证。1.1.2配置了医院感染监测软件，对院感工作节省人力提供了保障，为医院感染监测数据的客观性、真实性、准确性提供了保障，为医院领导管理提供了有力的数据支撑。1.1.3在薛院长和院感科积极努力下，于2016年5月成功圆满举办了“第三届医院感染控制周暨外科手术部位感染预防和控制”微视频大赛，以此提高了28个临床、医技科室医护人员的意识和措施正确落实的积极性；降低了外科手术部位感染发生率、保护了患者、减少了患者痛苦、降低了医保均次费用、保障了医疗安全降低了医疗纠纷，提高了医院的经济效益和社会效益！1.1.4在杨院长和薛院长的关心、支持下，我科专职人员走出去见世面，参加了全国医院感染控制30年的苏州、北京年会，大家倍受启发、感动，满怀信心使我们对院感工作更专业、专注、专一、专心。坚信梁平区人民医院在我院党政班子的坚强领导下院感工作会做得更好。1.1.5、完善、增补、修订了医院感染管理制度职责101个。医院感染管理质量评价标准22个1.1.6在渝东北片区分中心PDCA演讲比赛中荣获第二名，重庆市院感质控中心优秀奖的好成绩。1.1.7医院感染暴发应急实战演练4月在普外科主任、护士长的精心主持下开展了医院感染暴发应急实战演练，全科医护人员掌握了以下知识，收到了预期效果。 1.1.7.1、医院感染暴发概念——短时间内出现3例医院感染病例或5例临床症候群相似病例。1.1.7.2、工作职责——临床科室、医务科、护理部、院感科、预防保健科、总务科、药剂科。1.1.7.3、调查处置步骤——边抢救、边调查、边处理、边核实的原则、以最有效的措施控制事态的发展。1.1.7.4、报告时效——2小时。 1.1.8、职业暴露应急实战演练12月在急诊科主任、护士长的精心主持下开展了职业暴露应急实战演练，全科医护人员掌握了以下知识，收到了预期效果。 1.1.8.1、职业暴露概念。1.1.8.2、职责——临床科室、院感科、感染科、预防保健科、、药剂科。1.1.8.3、发生职业暴露的处理原则——一挤二冲三消毒四报告五监测六随访1.1.8.4、职业暴露的危害识别与风险评估、途径1.1.8.5、标准预防的概念 2、院感综合性监测2.1、感染病例监测我科2016年1-12月对全院19个临床科室出院病人总数38502人进行监测，平均住院日7.72天。其中感染190例次，感染发生率0.49%；较2015年0.71%有所下降。感染漏报11例，感染漏报率5.79%。较较2015年11.65%大幅下降。感染发生部位前三位主要是：下呼吸道116例次占61.05%、泌尿道21例次占11.05%、切口感染13例次占8.07%。2016年感染例数统计表
科室出院人数感染例数感染率漏报例数漏报率
神经内科2674110.41%218.18%
肿瘤科130680.51%450%
呼吸内科294560.18%00
心血管内科2949120.22%18.33%
消化内科2776301.06%00
感染科1691240.64%00
肾病血液科1320100.75%110%
康复科639151.86%220%
眼科13190000
耳鼻喉科9120000
骨科一病区136750.40%00
骨科二病区175340.12%00
胸心泌尿外科191540.22%00
普外科219780.39%112.5%
神经外科1418241.64%00
重症医学科369215.67%00
妇科142510.07%00
产科260010.04%00
儿科678260.10%00
颌面外科1450000
合计385021900.49%115.79%
file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image002.gif 2015年感染例数统计表
科室出院人数感染例数感染率漏报例数漏报率科室出院人数感染例数感染率漏报例数漏报率
肿瘤科117770.59%685.71%肾病血液科1208110.91%00
骨科一病区117280.68%450%普外科1978150.75%00
产科245630.12%133.33%重症医学科401225.49%00
骨科二病区1578110.69%327.27%康复科67211000
神经外科1387523.75%1019.23%胸心泌尿外科180830.16%00
心血管内科273860.22%116.67%妇科167210.06%00
消化内科2807230.82%28.70%儿科725810.01%00
感染科1675543.22% 23.70%眼科13030000
神经内科2650371.39%25.40%耳鼻喉科7730000
呼吸内科368510.03%00颌面外科1120000
合计375102660.71%3111.65%
file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image004.gif 2015年-2016年临床科室感染率同期比较file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image006.gif 2016年感染率0.49%漏报率5.79% 2015年感染率0.71%漏报率11.65%感染率高前五位：重症医学科、康复科、神经外科、消化内科、肾病血液科。2.2、环境卫生学监测2016年1-12月院感科在微生物室的协助下完成标本采样共876份，标本培养合格855份，合格率97.60%。其中手卫生监测采样268份，培养合格264份，合格率98.51%；物体表面监测采样368份，培养合格353份，合格率95.92%；使用中的消毒液监测采样116份，培养合格116份，合格率100%；消毒灭菌物品监测采样124份，培养合格124份，合格率100%。3、加强目标性监测3.1、手卫生监测3.1.1、2016年手消剂使用量（ml/床.日）
科室住院天数手消剂领用量使用量ml/床.日 科室住院天数手消剂领用量使用量ml/床.日
手麻科 249*500=124500 输血科 29*500=14500
重症医学科549087*500=4350014.93 康复科1281025*500=125001.06
产科13176187*500=935008.84 肾病科915016*500=80001.07
呼吸内科21456251*500=1255006.07 急诊科 90*500=45000
肿瘤科14640128*500=640005.36 眼科768625*500=125001.77
妇科1098094*500=470004.99 感染科1756860*500=300001.96
消化内科21960206*500=1030004.86 胸心泌尿外科1756865*500=325002.02
耳鼻喉科732050*500=250004.63 儿科40260172*500=860002.62
神经内科21228160*500=800004.19 门护 10*500=5000
神经外科17202134*500=670003.68 骨二病区21960100*500=500002.64
骨一病区21960125*500=625003.42 口腔科 81×500=40500
普外科18300102*500=510003.2 心血管内科22326139*500=695003.15
检验科 118*500=59000 肠道发热门诊 30*500=15000
消毒供应中心 134*500=67000 合 计3272042590*500=13000003.97
护理支持中心 16*500=8000
3.1.2、手卫生依从率
科室医生执行例次依从率护士执行例次依从率
神经内科501734%842832.72%
呼吸内科551629.62%581933.33%
心血管内科431739.69571833.96%
消化内科571833.33%501938%
感染科481634.78%491631.37%
肾病血液科481839.13%581831.03%
康复科481837.5%561832.14%
眼科431634.04%572035.08%
耳鼻喉科621427.45%572035.08%
骨科一病区702636.36%502040%
骨科二病区461839.13%502142%
胸心泌尿外科531528.30%571833.96%
普外科501836%622136.20%
神经外科441636.36%501734%
妇科501938%531835.84%
产科431842.85%561730.35%
儿科501632.65%411536%
合计80528034.78%88730434.27%
总合计169258434.52
file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image008.giffile:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image009.giffile:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image011.giffile:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image012.gif 医生依从率34.78%、护士依从率34.27%全院依从率34.52%3.1.3、干手纸领用情况
科室住院天数干手纸领用量使用量张/床 科室住院天数干手纸领用量使用量张/床
手麻科 0*200=0 输血科 0200=0
重症医学科54900*200=0 康复科1281022*200=44000.37
产科131763*200=00.057 肾病科748110*200=00
呼吸内科241562*200=4000.019 急诊科 2*200=400
肿瘤科146400*200=00 眼科76862*200=4000.057
妇科109800*200=00 感染科175684*200=8000.052
消化内科219600*200=00 胸心泌尿外科175680*200=00
耳鼻喉科73200*200=00 儿科402600*200=00
神经内科212280*200=00 门护 58*200=116000
神经外科172026*200=0.066 骨二病区219600*200=00
骨一病区219602*200=4000.022 口腔科 0*200=00
普外科183000*200=00 心血管内科223260*200=00
急诊科 0*200=0 血透室 5*200=1000
消毒供应中心 10*200=2000 合 计327204151*200=302000.092
门医 5*200=1000 肠道发热门诊/*200=0/
护理支持中心 0*200=0 检验科/6*200=1200/
3.1.4整改措施：我院医护人员虽然意识到做好手卫生是控制医院感染最简便、经济和有效的措施之一，但是实际工作中落实差。3.1.4．1提高科主任、护士长的认知度、执行力，才能切实提高手卫生依从率，保障医疗安全、降低医疗风险。3.1.4．2纳入绩效管理 3.2重症医学科三管感染监测出院病人370例，医院感染病例27例，医院感染发病率为6.2%；导尿管相关性尿路感染发生率0.8‰；导管相关性血流感染发生率1.05‰；呼吸机相关性肺部感染发生率2.68‰。
导尿管CVC呼吸机
月份住院总日数导尿管总日数导尿管感染人数尿道使用率% 感染发病率‰ CVC总日数CvC感染人数CVC使用率% 感染发病率‰ 使用呼吸机总日数VAP人数呼吸机使用率% 感染发病率‰ 总器械使用率%
1月334309092.5074022.16098029.340144.01
2月367348094.8046012.530105028.610135.97
3月303279192.136.382027.06088029.040148.18
合计100418191036.32020002910000
4月272256094.1077028.31066024.260146.69
5月315298094.60105033.330108034.290130.48
6月296281094.9045015.20070023.650133.78
合计8838350002270002440000
7月270260097.0099036.670116042.960176.67
8月264263099.6077029.17057021.590150.38
9月334311093.11062118.562.976022.750134.4
合计868834096.570238128.14.2249029.10153．1
10月290272093.79068023.44068123.4414.7140.68
11月381349191.602.6100026.240143137.536.9155.38
12月337311192.282.9119035.30123136.498.1164.07
合计37633537393.990.8954125.3511118331.62.68149.06
2016年与2015年三管监测同期比较file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image014.gif
file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image016.gif
导尿管相关性尿路感染发生率0.8‰；↓导管相关性血流感染发生率1.05‰；↑（置管选择、每天评估留置管路的必要性，尽早拔除路管，尽可能缩短留置管路时间。手卫生、无菌技术、消毒隔离、标本采集、日常护理）呼吸机相关性肺部感染发生率2.68‰。↑（选择有创无创、每天评估留置管路的必要性，尽早拔除路管，尽可能缩短留置管路时间。手卫生、无菌技术、消毒隔离、日常护理、标本采集、抗生素使用）3.3多重耐药菌感染监测3.3.1、2016年我科1、2016年共检出91份耐药菌株标本，其中住院标本91例（6例为2株混合感染），0例门诊病例，标本污染未统计。3.3.2、91例住院标本：35 例为院内感染，0例为院内定植，56例为社区感染。3.3.3、91例住院标本： 91 例有隔离医嘱，11例无隔离医嘱（11例出报告时已出院或死亡）。3.3.4、多重耐药菌监测数据2016年多重耐药菌感染发现率1.03%，多重耐药菌感染检出率：金黄色葡萄球菌38.62%、鲍曼不动杆菌37.71%、铜绿假单胞菌10.69%、大肠埃希菌4.6%、肺炎克雷伯菌2.94%。3.3.5、多重耐药菌感染管理知识知晓率：康复科医生、护士、保洁工、家属回答不完全；肿瘤科医生、护士、保洁工、家属掌握较好。 3.4抗生素和外科手术部位感染监测完成手术部位感染目标性监测:I类切口3476例、感染例数18例，感染率0.52%。预防性抗生素使用率29.9%
科 室外科手术情况Ⅰ类切口手术Ⅰ类切口术前抗菌药物预防使用情况
例数感染例数感染率%例数感染例数感染率%预防性使用例数预防使用率%
耳鼻咽喉科36500160000.
产科12580000一0一
妇科6130075005269.33（2）
眼科107610.0995810.127328.50（3）
神经外科21010.4821010210100（1）
骨二科109660.5583860.7223427.92（4）
骨一科96980.8367730.4418827.77（5）
胸心泌尿外科1338141.0546471.517015.09（6）
普通外科974131.3323800156.30（7）
合计7899430.54%3476180.52%104229.98%
4、现患率调查情况4.1、4月对全院住院病人进行了现患率调查。4.1.1、调查结果如下：应查772人，实查772人，实查率100%；4.1.2医院感染例数为41例，感染率为5.31%。4.1.3、医院感染外科17例，感染率为2.20%；内科24例，感染率为3.38%；4.1.4、医院感染部位以下呼吸道感染居首：外科7例，感染率41.18%；内科9例，感染率为52.94%；4.1.5、抗菌药物当天使用人数为外科543人，使用率为70.34%。当天治疗用药：外科199例，微生物送检外科142例，送检率为71.36%；内科182例，微生物送检147例，送检率80.77%。4.1.6Ⅰ类切口22例，切口感染0例，感染率0%； 4.2、8月23—25日对全院住院病人进行了现患率调查。4.2.1调查结果如下：应查732人，实查731人，实查率99.86%；4.2.2、院内感染18例，感染率2.46%；4.2.3、医院感染部位以呼吸道感染居首共3例（内科）与5例（外科），占医院感染的37%与50%；4.2.4、抗菌药物当天使用人数为338人，使用率为46.23%。当天治疗用药138例（内科）与51例（外科），治疗用药患者中微生物送检109例与25例，送检率78.99%与49%。4.2.5、Ⅰ类切口实际调查67例，切口感染1例，感染率1.5%；Ⅱ类切口实际调查56例，切口感染1例，感染率1.8% 。5、理论考试---9月13-14日院感科组织全院各临床、医技科室医护人员参加了院感知识理论考试，各科室踊跃参考，除请假、进修、值班等原因未能到场人员外实际参考585人。本次考试分医疗医技、护理两场进行，其中题型有内科片区、外科片区、医疗医技科室三种。全院参考585人，参考率50%，全院总平均分86.95分；80分为合格分数线，合格人数518人，占参考总人数的88.55%。医疗卷外科片区：参考72人，合格71人，平均分91.36；医疗内科片区：参考82人，合格64人，平均分87.44；医疗医技卷：参考77人，合格77人，平均分90.62。护理卷外科片区：参考173人，合格159人，平均分85.52；内科片区：参考181人，合格147人，平均分85.146、日常工作6.1建设环保、节能、便捷的新医院：多次到现场对提出合理化建设性意见以及部分图纸审核。6.2组织了2次多重耐药菌感染联席会6.3、召开了医院感染管理委员会6.4、医联体活动：福禄镇中心医院指导、授课《基层医疗机构医院感染基本要求》。6.5、区质控中心活动：对云龙镇中心医院供应室流程改造、聚奎镇医院授课《基层医疗机构医院感染基本要求》。7、职业暴露目标性监测7.1、工作人员发生职业暴露并上报的共12人，7.2、医生4人，护士8人；7.3、针刺伤11人，血液体液暴露1人。7.412例工作人员发生职业暴露后均按相关处理流程进行处理，到目前为止暂无一人因职业暴露而发病。7.5、教训：护理车、治疗车、查房车、换药车都要配锐器盒，杜绝医疗废物二次分拣。有喷溅的操作，要戴面罩。7.6、转变观念：7.6.1做好职业防护，保护自己、保护家人、保护患者。7.6.2利己、利家人、利社会。8、强化内涵管理——质量管理8.1、通过“医院感染控制”QQ群发布新动态8.2、科学监测，提高监测内涵：运用莹光设备对手卫生、物体表面进行监测，通过手卫生依从性和落实消毒隔离制度。8.3、全员培训8.3.1、组织了全员多层次院感知识培训10场次左右。对门诊、后勤、财经工作人员及护士长、监控员、新员工、实习生、保洁工等的培训，如《安全注射》，掌握了：对接受注射者无害、对实施注射者无害、医疗废物对社会无害的原则。旨在帮助他们转变观念、改变不良的行为习惯,提高防控意识。8.3.2、加强院感专职人员、感控医生、护士自身的培训，参加上级各项会议培训9次，进一步提高了专职人员理论水平和实际工作能力。8.3.3、全员强化培训考核手卫生——六步洗手法考核，提高医院感染管理制度执行力。8.3.4、个人防护用品正确穿戴，降低职业暴露风险。8.3.5、保洁工培训：对手术室、物管工人培训消毒隔离、多重耐药菌感染管理的知识、职业防护知识培训，降低医源性感染发生。9.不足9.1、医务人员手卫生依从性仍然不高（依从率34.52%、速干手消剂消耗3.97ml/床.日），与三级医院要求差距较大。9.2、多重耐药菌管理内涵有待进一步完善提高。医生微生物送检意识（主动筛查）不强，送检率不高，微生物室对标本、结果判定质量管理有待进一步加强。9.3、三级医院创建核心条款及部分C条款内涵不高，有待规范提高。9.4、对重点环节、重点人群与高危因素的监测需要进一步加强。9.5、科室院感控制小组作用有待提高，对本科室的院感工作的检查、培训内涵不高，只是依赖于院感科的监督检查。9.6、一次性医疗用品、消毒药械的未完成审证、索证：根据《医院感染管理办法》第十条规定院感科对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核、以杜绝不合格产品进入医院。9.7、感控医生、护士未完成轮转。9.8、院感科执行力不够，未实行绩效管理9.9、新员工进修生、实习生岗前培训未真正落实。9.10、职业防护用品没有使用、交接。10、整改措施10.1、宣传、培训、考核力度10.1.1医生加强《医院感染诊断标准》、2015年《抗菌药物临床合理用药的指导原则》的学习。10.1.2、全员培训医院感染管理制度、职责、流程。10.1.3、加强医院感染专职人员对医院感染管理的培训学习。10.1.4、临床科室组织理论知识考试10.1.5、对于新进人员、实习生、护工、保洁人员要反复培训、普及院感知识。10.3院感专职人员加强督查力度、纳入绩效管理。10.4、星期1——星期5上午深入临床科室.10.5、专职人员参加晨会落实存在问题的改进。真抓实干,切实为临床和患者服务。10.6、医务人员手卫生依从性仍然不高（依从率34.52%、速干手消剂消耗3.97ml/床.日），与三级医院要求差距较大。今后加大手卫生执行力度、奖惩力度。10.7科主任、护士长要提高认识，意识到医院感染预防与控制的重要性，特别是对手卫生必要的费用支出要支持。10.8多重耐药菌管理内涵有待进一步完善提高。医生微生物送检意识（主动筛查）不强，送检率不高，微生物室对标本、结果判定质量管理有待进一步加强。 医院感染管理科 2017年01月24日
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