痰培养需要注意的几个问题
1. 痰标本的采集时机 对于肺部感染而言，临床上大多数情况是初始抗感染时病原菌尚未明确而先行的经验性治疗，然后依据药敏试验结果相应调整。而留取标本的合适时机应该是首剂抗菌药物使用前或抗菌药物更改前。话虽如此，但实际操作起来不简单。假设我们夜班收治一个重症肺炎患者，你是否肯定会做到用抗生素之前先留痰培养、血培养?即使你同时开出了抗生素、痰培养的医嘱，你是否确保护士先留痰、血培养再上抗生素?而如果细菌室说夜间不收痰标本，你又如何是好?即使上述都顺利做到了，患者在急诊科的时候是否已经使用过抗生素了?关键是，急诊科使用抗生素(真正意义的首剂抗生素)之前留痰或血标本了吗?等等这些我们都应该心中有数。 总的来说，如果在留取标本前就已经使用了抗菌药物，则会显著降低病原菌检出率及准确性，也就导致临床医生抱怨培养结果准确性差、用药指导价值不高等。笔者曾在某医学论坛与同行讨论，有人甚至极端地说“从不看痰培养结果用药”，这也从一方面说出了痰培养的“无卵用”，但痰培养结果真的一点用处都没有吗?肯定不是。如果我们能够留取合格的标本、在恰当的时机送检，可事半功倍。下一次开痰培养医嘱时，不妨想想，该如何做才能做到更好。 浙江大学附属二院王选锭教授公布了他们自己ICU的资料，仅1/3的入住ICU的重症感染患者在首剂抗菌药物之前采样送检。另外，由于缺乏可靠的资料，谁也无法确定上述所谓的“首剂抗菌药物使用前采样送检”病例中有多少事实上已经在急诊就诊时、外院转入时以及其他科室转入ICU前就已经使用过抗菌药物，基于我们目前临床抗菌药物使用现状，真正的“首剂抗菌药物使用前采样送检”要远远低于上述比例。2. 正确的痰标本采集方法 很羞愧，在写该文以前，笔者认真教育患者正确留取痰标本方法的次数不超过5次，床旁现场督促指导次数为0。更让人遗憾的是，大多数临床医生甚至不知道“何为正确的留取痰标本方法”，而把这项任务统统归给护士管，这显然不合理。 合格的痰培养应该是从下呼吸道咳出的痰。而规范的痰标本采集方法应在清水漱口3次，再加咽喉部清洁3次以清洁口腔、牙齿及咽部后，医务人员直视指导患者用力从气道深部咳痰，必要时辅以拍背，弃去第一口痰，送检标本不可混有明显的唾液和鼻咽分泌物。如果患者无力咳嗽或不能配合，可用吸痰管刺激声门诱导咳嗽后负压吸出痰液。另外，新鲜痰标本2h内必须送检接种，否则会影响结果，例如，苛养菌(如肺炎链球菌)存活率迅速降低，而部分对环境抵抗强的革兰阴性杆菌可能已经繁殖数代。3. 如何鉴别定植菌还是致病菌？ 这一直是个难题。“痰培养为多重耐药的鲍曼不动杆菌”，当我们见到这样一份报告时，第一个念头肯定是“这鲍曼到底是定植菌还是致病菌”，通俗地说，这鲍曼到底是肇事者，还是旁观者，决不能认为呼吸道标本分离到鲍曼不动杆菌即是感染!但如果我们识别不出它是旁观者(定植菌)，而又根据药敏结果乱打一通，则往往会使治疗变得更加棘手，甚至有时“宁可杀错不可放过”的思想作怪，最终导致大多数感染患者不能明确病原学诊断，但患者却可能“在综合治疗努力下”好了。 毋庸置疑，区别定植与感染对于抗生素的合理使用非常重要，也是我们工作中天天都要面对的问题，而这也恰恰是呼吸道感染临床迄今没有解决的难题。在呼吸道标本中分离到不动杆菌(其他细菌也是一样)的患者是否需要抗生素治疗或调整应当参考这几点，笔者结合相关文献资料及个人有限经验做一总结：(1)与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、持续的或加重的肺部渗出、浸润、实变;(2)宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病相关的危险因素等;(3)正在接受抗生素治疗的患者，如果一度好转，又复加重，在时间上与不动杆菌的出现相符合;(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义。另外值得提出的是，“临床高于检验”，现如今我们临床医生已经高度依赖各种检验结果，但不能闭上眼睛等指路。举个简单例子，一个重症肺炎患者，经过治疗后各项指标明显好转，但此时痰培养出的细菌对目前所用抗生素不敏感，是否需要调整抗生素?答案自然是否定的，区区一个痰培养结果岂能否定临床已有的一切成果?正如毛主席所言，党指挥枪，不是枪指挥党。4. 是否能根据痰培养结果“降阶梯治疗” 面对重症感染(如重症肺炎)时，我们都在谈论重拳猛击、降阶梯治疗等策略。但问题是，我们在开始抗菌治疗前是否已经留取了合格的标本(如痰标本)送检，如果没有，又如何有真正意义的降阶梯治疗?只有在留取合格病原学标本后才开始给予广谱抗菌药物进行经验性治疗，并在临床改善、病原学明确后改用窄谱针对性抗菌药物才是真正的降阶梯治疗。5. 痰培养一轮连留三天？ 不知道从什么时候开始，我们留取痰标本培养时都喜欢一连留三天，每天一次，并且认为如果连续三天都培养出相同的病原微生物则有重大意义。但实际情况是不是这样呢?我们在给病人留取痰标本时基本上都用着抗生素，甚至联用了几种广谱的抗生素，在这种情况下，短时间内重复留痰标本送检能否提高检出率呢?即使检出率提高了其准确性又如何呢?如果不能准确判断培养出的细菌是定植还是感染或者是污染又该如何是好?值得商榷。 工作的时间长了，很多东西会形成惯性思维，做就行了，别想那么多，这恐怕是不妥的。比如一个血气分析，一个吸氧，一个面罩，一个简单呼吸球囊，更别说几十万的呼吸机了.....每一样东西，如果仔细去琢磨琢磨，好像都大有学问。要彻底搞清楚的东西太多，得马不停蹄。参考文献 1、王选锭.呼吸道标本的病原学规范化检测.中华急诊医学杂志2010 2、何礼贤.肺部感染性疾病病例析评.人民卫生出版社.2011 太好了，我们正需要加强这方面的培训内容呢，谢谢老师分享！ 学习了，谢谢老师的资料分享。 谢谢分享！非常实用，我已经分享到我们医院的工作群里了。{:1_12:} 老师归纳得很好，还有就是要对痰标本进行筛查，合格的标本是取得正确结果的保证。筛查方法：首先直接涂片观察，WBC数≥25个/LP,鳞状上皮细胞≤10个/LP,为合格。否则标本不合格，要求病人重新取样送检。谢谢 三刃木 发表于 2016-12-16 10:58
老师归纳得很好，还有就是要对痰标本进行筛查，合格的标本是取得正确结果的保证。筛查方法：首先直接涂片观 ...
这位老师回答的非常好{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:} 三刃木 发表于 2016-12-16 10:58
老师归纳得很好，还有就是要对痰标本进行筛查，合格的标本是取得正确结果的保证。筛查方法：首先直接涂片观 ...
都涂片观察了，“WBC数≥25个/LP,鳞状上皮细胞≤10个/LP,为合格”，进一步染色油镜视野下再看看呀！谢谢！！ 学习了，谢谢老师的资料分享。 二进制 发表于 2016-12-20 06:03
都涂片观察了，“WBC数≥25个/LP,鳞状上皮细胞≤10个/LP,为合格”，进一步染色油镜视野下再看看呀！谢谢 ...
是的，如果能观察到白细胞的吞噬现象无疑是最好的，谢谢 三刃木 发表于 2016-12-16 10:58
老师归纳得很好，还有就是要对痰标本进行筛查，合格的标本是取得正确结果的保证。筛查方法：首先直接涂片观 ...
也许首先外观目测过筛合格者，再直接涂片似好些，目测过筛不合格者即弃去，省却去做无谓直接涂片。谢谢！{:1_17:} 二进制 发表于 2016-12-21 05:27
也许首先外观目测过筛合格者，再直接涂片似好些，目测过筛不合格者即弃去，省却去做无谓直接涂片。谢谢！ ...
我们只是直接涂片筛查，没有用染色涂片，那样工作量确实太大。谢谢 三刃木 发表于 2016-12-21 08:27
我们只是直接涂片筛查，没有用染色涂片，那样工作量确实太大。谢谢
正因此，才首先外观目测过筛，让直接涂片做有用之功。谢谢！{:1_17:} 谢谢楼主老师的分享，学习了，收藏下来那天培训科室用。 谢谢老师分享，痰标本正确留取的确很困难。 学习了，谢谢老师的资料分享。 又看了一遍，觉得收获很多{:1_1:} 收获很大，感谢老师分享。 医院的每项工作都很重要，一个环节做不好都会影响结果。 学习了，谢谢老师的资料分享。 收获很大，感谢老师分享。