“百家预备队”团队对2016版尿路感染新指南展开大讨论
本帖最后由 zhangxinlei 于 2016-12-8 15:59 编辑故事源于我院最近病房出现了几例尿培养为白色假丝酵母菌患者，向百家感控之星微信团队求助！收获颇丰，特意将微信聊天经过分享如下：
张新蕾：各位老师，最近病房出现了几例尿培养为白色假丝酵母菌患者，有意义吗？有什么好的防范方法吗？
狼头：不就是念珠菌吗？患者可有症状？留置尿管了吗？
张新蕾：患者都有尿管，病情重、住院时间长，全身器官衰竭，患者开颅术后，有发热、白细胞升高等炎性表现
杨旭辉：尿常规结果呢，标本采集、送检都规范否？尿培养菌落计数多少呢？确定是致病菌？
张新蕾：尿培养菌落数多少才确定是致病菌？
杨旭辉：胡继红老师几天前给我们讲课的PPT
狼头：这个有依据吗？
田田：有依据，胡继红老师是我们医院的（依据见2016-12-15即将实施的《尿路感染临床微生物实验室诊断》行业标准）
狼头：如果患者没有症状，留置尿管大于10的5次方也是感染？
杨旭辉：@田田，对的，年底执行
狼头：前提是要有临床表现啊，也就是说还是在临床诊断的基础上的，跟医院感染诊断标准上说的差不多
田田：是的，得有临床表现，狼头问的很关键
郁闷中落寞：我来了，参与一下吧
狼头：但是,“无症状性菌尿症”：患者虽然无症状，但在近期（通常为一周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性菌浓度≥104cfu/ml,革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。
狼头：这个话貌似又跟他矛盾了
郁闷中落寞：临床上判断尿路感染。很多时候是很难的。
狼头：我主要想看看对于留置尿管的意识不清的患者如何判断
郁闷中落寞：@狼头 你问的这个问题 可能没有答案。
郁闷中落寞：什么菌落计数，尿常规，白细胞多少个+ ，都是靠不住的
狼头：周密我的问题目前我们是参照这个的
郁闷中落寞：这个标准是临检中心的诊断标准，但是这个标准有一定的局限性，我举几个例子
狼头：洗耳恭听
郁闷中落寞：尿路常见的正常菌群是大肠、肺克这些肠杆菌科细菌为主，特别是大肠最多见。但是你比如检出金葡，除了要排除取样的问题，那么金葡不是尿路常见菌，就要小心了。这个就不一定要去看菌落计数。再比如念珠菌，尿培养很常见，一般没有症状是不用管的。但是什么时候需要处理？这个很难判断的。一般认为，长期尿管的就处于带菌状态，但是有上尿路的结构异常比如，肾盂肾炎、肾周围脓肿、这种尿路屏障破坏，没有穿刺确诊病原的情况下，尿路的念珠菌就要小心。
田田：也就是说要结合泌尿系统培养的菌种，综合考虑
杨旭辉：念珠菌，以前我们是大于10的三次方，就做药敏
田田：可能需要区分诊断和监测两个概念
郁闷中落寞：对的，田田说的对，还有就是热病上有念珠菌膀胱炎的诊断，但是，明确诊断很难，做B超可能会发现有团块，甚至冲洗就出来大量菌团，但是这种是不是感染，也是蒙逼的
田田：如果是诊断的确需要具体情况进行具体分析，因为诊断的目的是治疗
郁闷中落寞：感控的诊断标准和临床实际意义是不一样对的
田田：监测的目的是防控，发现危险因素
郁闷中落寞：感控的诊断标准，偏重于预防，不一定是实际发生的
田田：所以监测的指标会定的比较死，要量化
狼头：意思是指标要有一个，具体判断还是结合临床嘛
田田：是这么理解
红石榴：无症状菌尿，在临床上判断上有时真的不好判断。老师们说的很对，参考了。
郁闷中落寞：临床上判断尿路感染。很多时候是很难的。如果没有尿路结构的异常。常见菌为主的时候，尿常规可能要看白细胞数量，看临床症状。但是少见菌，不一定要盯着数量。要考虑菌是哪来的
田田：有道理，临床诊疗思维
郁闷中落寞：我遇到过几个老年女性，既往多次入院，有置管。出院后拔管，也是长期尿常规阳性，白细胞多，偶有尿痛，但是这种也没什么好办法。多次入院导尿插管，尿路损伤，结构异常了，想完全搞定很难。
杨旭辉：@郁闷中落寞对，胡老师讲的也是这个意思，少见菌不能只盯着数量
郁闷中落寞：是啊 但是常见菌其实最难。介入治疗的时机，停药时机不好把握
狼头：常居菌造反好比抓汉奸大家都长的一样不好判断，外敌入侵就好发现了
郁闷中落寞：临床上类似的东西其实挺多。包括痰标本意义的判断。阴道分泌物的判断都是有一定争议的
小小叶：有些患者在使用抗生素后会常规查一下培养，培养出来可能都会有霉菌，但患者无症状！尤其一些无泌尿系症状的患者，真的很难判断，妇产科患者也是，没症状都不好判断！
郁闷中落寞：@小小叶 报霉菌是不规范的，举个例子。我们常说霉菌性阴道炎。其实实际上是念珠菌感染。 但是有的时候微生物不规范就会报霉菌，会对临床有误导。尿路的话 念珠菌常见。报霉菌孢子的话未必有意义。还要考虑采样规范的问题
小小叶：嗯，谢谢！刚才说的不精确，谢谢老师，学习了
郁闷中落寞：其实，很多医院的微生物室报告都或多或少有点问题。如果不学习的微生物老师可能问题就更多。微生物其实发展很快的，我们医院微生物也很多报告不规范，沟通也不是特别容易
田田：因为很多医院微生物跟临床是脱节的
张新蕾：谢谢老师们的分析，又学到很多新知识
总结: 临床上判断尿路感染很多时候是很难的，临检中心的诊断标准有一定的局限性，因监测指标要求量化，但具体判断要结合患者临床表现与尿常规白细胞数量去分析，没有尿路结构异常，常见菌为主时要看白细胞数量，对于少见菌，不一定要盯着数量，要考虑菌是哪来的？对于念珠菌尿培养很常见，一般没有症状意义不大，除非膀胱穿刺或造瘘取的尿。对于院感人要有临床诊疗思维的意识。 本帖最后由 zhangxinlei 于 2016-12-8 13:50 编辑
讨论中图片，单发一下
不错不错，当时看到讨论内容的时候已经结束了，大家都很踊跃，赞一个 如果再来个总结陈词，把大家的观点归纳一下，会更好哦。 非常精彩的讨论，学习了。 在临床上也遇到同样的问题，也是感觉判断起来比较难啊 鱼儿飞 发表于 2016-12-8 14:47
如果再来个总结陈词，把大家的观点归纳一下，会更好哦。
初次总结没经验，以后会努力，谢谢！ zhangxinlei 发表于 2016-12-8 15:25
初次总结没经验，以后会努力，谢谢！
如果有时间的话可以稍微总结一下，然后编辑补充进去就可以了{:1_9:} 鱼儿飞 发表于 2016-12-8 15:28
如果有时间的话可以稍微总结一下，然后编辑补充进去就可以了
好的，我试着总结一下，写的不足之处请老师多指点。 zhangxinlei 发表于 2016-12-8 15:32
好的，我试着总结一下，写的不足之处请老师多指点。
嘿嘿，慢慢来，多写几次感觉就出来了。 仔细看了讨论内容，蛮有收获，平时对尿路感染的判断的确存在许多疑惑，看到百佳们的讨论有些认识。 老师们的讨论太精彩了 学习了，非常好的内容。 看了讨论，再看一下诊断指南，谢谢老师的分享！ 很精彩，学习了
挺好的，就是涉及到真人名字的可以隐去否？ 学习了，解决不不少疑问 很好的讨论内容，学习了 太好了，向老师钻研的精神落实 向老师学习总结的精神，看了zhangxinlei老师的多篇官微，老师积极主动的态度真的让人很敬佩！！
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