jinshuliu 发表于 2016-11-21 09:57
中国医院协会患者安全目标（2017版）
【 目标一】正确识别患者身份（一）严格执行查对制度，确保对正确 ...
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保障患者安全是医院管理永恒的主题
jinshuliu 发表于 2016-11-21 09:57
中国医院协会患者安全目标（2017版）
【 目标一】正确识别患者身份（一）严格执行查对制度，确保对正确 ...
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路过学习了。患者安全永远是第一位的
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继续对医院感染管理强化提升，做精做细是比较难的。
及时雨，正在进行2017年工作规划{:1_12:}
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2、患者知情告知(加强医务人员有效沟通)
一、需要进行告知的项目：
（1）入院情况告知（或评估）。
（2）自费项目（医保或农合超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。
（3）有创诊疗、手术操作前、术中变更手术方式、术中谈话。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。
（5）病重、病危通知。
（6）输血、手术备血前。
（7）重危病人诊疗转运前。
（8）选择或放弃抢救措施，自动出院。
二、告知形式：
知情谈话必须有文字记录并由病人指定代理人或法定代理人签字确认，不能单以口头形式告知。如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
3、严格执行查对制度★
(1)我院住院患者使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为病人的识别码。
(2)门急诊病人使用姓名、性别、年龄及就诊卡号核对患者身份：
(3)在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。
(4)对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新生儿，7岁以下患儿、无痛检查、手术患者使用腕带作为辨识工具。在各种诊疗、护理操作前要认真核对“腕带”上的各项信息，准确识别患者身份。
4、严格执行医嘱
A、医生：
1、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。
2、下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。
3、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
B、护士：
1、护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。
2、对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。
3、医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-----确认-----生成-----打印各种执行单和医嘱变更单------执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。
4、因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。
5、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。
C、口头医嘱处理流程：
1、使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。
2、流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。
5、严格执行手术安全核查★
(1)手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
(2)手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。
(3)手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
(4)实施手术安全核查的内容及流程：
麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。
手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
(5) 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
(6)术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
(7)住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
(8)手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
(9)医院医务科、质控科、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
6、严格执行手卫生规范（减少医院相关性感染）★
（1）加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。
（2）普通洗手方法：手腕及以上有污染风险时使用七步法，每步至少要做5次。
（3）快速手消毒剂擦手：使用六（七）步法。
7、规范特殊药物管理(确保用药安全)
（1）放射性药品有防护装置。
（2）病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。
（3）普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。
（4）对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
（5）发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。
（6）发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
（7）临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。
8、临床“危急值”管理★
一、危急值是指在患者诊治过程中，患者可能已处危险边缘或可能危及患者安全及生命的检查数值/结果。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命。
二、危急值项目和报告界值的设立是在广泛征求临床科室意见基础上，经院医疗质量与安全管理委员会批准而成。
三、检验科检查出的结果为“危急值”时，检验师立即检查室内质控是否在控，确认操作正确，仪器运转无误，标本采集符合要求后立即电话报告临床科室检验结果，并在《危急值登记本》中详细记录，记录检查日期、时间、患者姓名、检查项目、检查结果、临床接电话人、报告人、备注等项目。
四、医学影像科、病理科、功能检查科等医技科室检查出的危急结果，在确认操作正确、仪器设备运转正常、必要时经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，并在《危急值登记本》中详细记录，记录检查日期、时间、患者姓名、病案号、检查项目、检查结果、临床接电话人、报告人、备注等项目。
五、医技科室的危急值报告电话直接打给患者所在病区的值班医生手机或病区护士站；门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊：一时无法通知病人时，应及时向门诊部报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。接电话医师、护士要复述一遍危急值（危急结果），进行核对后，认真记录在《危急值登记本》上。
六、护士在获接“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告给主管医师或值班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名。
七、医师获接“危急值”报告后，应结合患者的病情，对“危急值”报告进行分析和评估，必要时汇报上级医师或科主任，采取进一步治疗、抢救措施，如药物、手术、会诊、转诊或转院等，并及时在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况、处理时间（精确到时与分），及时追踪患者的处置结果。如果临床对该“危急值”有疑问或怀疑标本采集有问题，应立即与检验科联系或重新采集标本复查。
八、职能科室定期对本制度执行情况进行监督，并对报告制度的有效性进行评估。
9、患者意外事件防范管理
1、新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。
2、责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。
3、落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。
4、跌倒/坠床处理规范：
（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。
（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。
（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。
（4）填写护理缺陷事故报告表。
10、医疗安全（不良）事件报告管理★
1、医务线：
（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务科和相关职能部门；
（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；
（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；
（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。
2、护理线：
（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；
（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。
11、鼓励患者参与医疗安全
1、医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。
2、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。
4、教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
5、向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。
6、医院设有公开意见箱、投诉电话（6592536）和科室的意见薄，患者和家属可以通过这些渠道咨询、投诉。
【目标十】 加强医学装备及信息系统安全管理（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。但我们医院参照的是老版本{:1_8:}，没有这个{:1_8:}
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