陈澍教授：经验性抗菌治疗方案的制定问答集锦
本帖最后由 黑旋风 于 2016-11-6 09:18 编辑陈澍教授：经验性抗菌治疗方案的制定问答集锦 2016-09-20 09:25 来源：丁香园作者：丁香园感染频道
http://infect.dxy.cn/article/504095抗菌药物的诞生结束了感染性疾病无药可医的历史，及时、有效的抗菌治疗可以显著的减少患者的死亡率，增加救治的成功率，但是不规范的滥用使用抗菌药物就会导致耐药的发生。那么如何才能制定及时、有效、恰当的经验性抗菌治疗方案呢？这个问题困扰着很多临床医生。本期微访谈，丁香园邀请到复旦大学附属华山医院感染科陈澍教授，就「及时、有效、恰当的经验性抗菌治疗方案的制定」，为大家答疑解惑。一起来看下站友有哪些精彩提问。陈澍教授给出了哪些精彩回答。
1. 陈教授，您好！肝脓肿 5 cm 未完全液化，抗感染治疗疗程怎样？一般多久能吸收？谢谢。
陈澍教授：肝脓肿患者需要尽量留取标本做病原学的检测，经验抗感染治疗需要同时覆盖 G－杆菌和厌氧菌治疗，观察体温和脓肿吸收情况。肝脓肿患者一般有合并基础疾病（例如糖尿病），延迟液化的情况，需要在充分抗感染情况下进行基础疾病的治疗，改善一般条件。肝脓肿治疗没有固定疗程，需治疗至脓肿完全吸收，一般需超过 1 个月，研究表明部分患者脓肿液化后外科引流治疗可缩短疗程。
2. 陈教授，您好！复杂性尿感的患者，先后用了磷霉素、特治星，氟康唑、氟胞嘧啶，多西环素、SMZ，尿白细胞仍在 100 个水平，该怎么后续用药呢？
陈澍教授：首先需要明确导致复杂性尿路感染的因素，如患者存在结构异常、异物梗阻或糖尿病等基础疾病，应尽量解除这些导致尿路感染的因素。其次，在长期治疗尿路感染无效时，需仔细寻找病原体。有条件时可暂时停药一段时间，反复寻找病原体，提高培养阳性率。寻找病原体时应警惕 L 型病原体等较难培养的病原体，必要时排除少见病原体如解脲支原体等，治疗上必要时可经验性的覆盖这些病原菌。总体来看，复杂性尿路感染的治疗中最重要的就是明确致病原因，对病因进行针对性的治疗，积极寻找病原学证据，是治疗的关键。
3. 陈教授，您好！对于头面部外伤（如发生颌面部多发骨折，眼顿挫伤、鼻骨骨折）、肝挫伤、肺挫伤经验性给予抗菌药是否是有益的，需要用多久？
陈澍教授：对此类多发性挫伤，应具体情况具体分析，如是否为封闭性还是开放性伤口，伤口部位，伤口大小，是否接触到外界污染的物质等。若无不一定需要及时抗菌药物，但应警惕，挫伤等可能改变局部解剖环境，从而导致感染发生，需要密切随访，一旦有感染征象，需要及时给予抗菌药。
4. 陈教授，您好！对于开颅术后的颅内感染，华山医院的诊断标准是什么？可疑颅内感染的经验性方案是美平 + 万古，是否有必要如此联合？90%csf 培养阴性，就意味着联合使用到疗程而不能减为一种？确定疗程的经验？
陈澍教授：对于开颅术后的颅内感染，目前尚缺少权威性的诊断标准。一般还是按照社区获得性中枢神经系统感染的标准来诊断，但是对于该人群有两个特殊的注意点，一是判断术后患者是否存在中枢感染的易感因素；二是患者是否存在无法用手术解释的发热及感染性的中毒症状。经验性抗感染治疗方案一定是个体化的，需要根据患者的具体情况进行分析，考虑患者的手术过程、开颅路径、当地医院的常见病原体等。抗感染疗程一般 2 周以上，需要结合患者的疗效来决定。
5.陈教授，您好！基层医院没有监测及研究当地或某一区域下耐药菌的情况下，对于社区获得性肺炎以及院内感染的肺炎怎样经验性选择抗生素。
陈澍教授：一般情况下，还可参考 CHINET 的数据和周边地区的耐药菌数据，也有一定参考价值。目前来说，社区感染以肺炎链球菌等多见，而院内感染则肠杆菌科可能性增加。具体判断需要结合患者的症状、体征、影像学或实验室检查，反复多次培养，寻找病原菌仍是治疗的重中之重。
6. 陈教授，您好！8 岁患儿，大量心包积液入院，心包穿刺液培养出戈登分枝杆菌，我们给予利福平 275 mg+ 乙胺丁醇 375 mg+ 克拉霉素 250 mg 口服治疗，但疗效不理想，治疗 1 月随访仍大量心包积液，我们比较困惑。请教陈老师，有无相关的治疗经验分享？或者您能不能提一些治疗建议？谢谢！
陈澍教授：戈登分枝杆菌感染比较罕见，贵科制定的方案理论上合理有效。事实上，临床疗效的评估不单单只看心包积液，还包括体温有无复常，胸闷、胸痛等症状有无缓解等。若临床症状有所缓解，可继续坚持该方案治疗一段时间，同时行心包穿刺引流进一步改善症状，并继续送培养。同时，可予以一定量激素治疗，改善心包炎症。
7.陈教授，您好！双上肺支气管扩张合并感染，经验性用药的是静脉输头孢加用口服喹诺酮类药吗？疗程是一周吗，还是病人咳嗽症状完全消失才停药？是否必须作纤维支气管镜检查明确哪种细菌，然后针对性用药？
陈澍教授：病原体的培养及药敏试验在感染性疾病诊治中具有重要的意义，理论上纤支镜检查可以帮助临床制定治疗方案，但若痰涂片、痰培养能明确病原菌，纤支镜检查可暂缓。经验性方案的制定，因人而异，需结合患者的基础疾病状态、临床表现（如痰的颜色等）、考虑感染的可能来源等，选择用药方案。疗程需结合患者咳嗽咳痰症状、影像学的好转来定。
8.陈教授，您好！恶性血液病患者，乙肝病毒检测三个抗体阳性，表面抗原阴性，病毒拷贝测定小于 1000，在接受含有大剂量糖皮质激素、蒽环类抗肿瘤药物的化疗时，是否要抗乙肝病毒治疗？
陈澍教授：所有考虑化疗及免疫抑制剂的患者在治疗开始均需检测 HBsAg、抗－HBc 及 HBV－DNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度。若 HBs-Ag（－），抗－HBc（ + ），HBV-DNA（－），若使用 B 细胞单克隆抗体，可以考虑预防使用抗病毒药物，若接受其他免疫抑制剂和化疗，需定期监测肝功能，HBV-DNA。
9. 陈教授，您好！对于肺部恶性肿瘤晚期，反复肺部感染，用药上有哪些注意点。谢谢！
陈澍教授：（1）病原体的培养及药敏试验在感染性疾病诊治中具有重要的意义，肺部恶性肿瘤晚期的病人，免疫状态较差，可能合并多种病原体感染，包括条件致病菌等，因此，病原学诊断在肺部恶性肿瘤晚期的病人肺部感染时尤为重要。需多次痰涂片、痰培养、肺泡灌洗液等送检培养，并行药敏试验，指导抗感染方案的调整。（2）抗感染的同时，不能忽视宿主自身的免疫状态，需关注患者的基础状态，例如积极纠正低蛋白血症、营养支持等对症治疗。（3）需注意抗感染药物和化疗药物之间的相互作用。
10. 陈教授，您好！临床上经常发现尿常规白细胞升高，细菌计数升高，尤其老年女性多见，病人的症状可能并不明显。但是很多医生喜欢用左氧氟沙星，这样的经验性用药您觉得合适吗？
陈澍教授：这样的经验性用药有一定的合理性，因为左氧氟沙星在尿液中的浓聚非常高，而从经验上看女性尿路感染的最常见病原菌为大肠埃希菌。虽然目前各项研究提示大肠埃希菌对于喹诺酮药物的敏感性下降，但对于初治的，单纯地，社区获得性的尿路感染使用左氧氟沙星常常有效。但对于反复发作的，复杂性的尿路感染，喹诺酮类药物治疗常效果不佳。最后陈澍教授对此次微访谈进行了总结：临床医生面对重症的疑似感染且缺乏病原学依据时，如何制定合理的经验的抗菌治疗方案是一个挑战。首先应基于临床表现，流行病学等要素进行病原推断；其次要熟悉常用的抗菌药物的 PK/PD 的特性以合理选择药物；最后要关注病人的基础状态，警惕药物造成的毒性，兼顾人、药、菌 三方面方能合理决策。
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