[听课笔记-杨帆] 《抗菌药物临床应用指导原则》要点解读
本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-28 22:12 编辑《抗菌药物临床应用指导原则》要点解读
整理：木木沙审稿：江云兰
轰轰烈烈的《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）全国宣贯培训已经落下帷幕，接下来是学习和指导。如何在较短时间内全面的理解和正确地运用指导原则？复旦大学附属华山医院抗生素研究所杨帆教授全程参与了指导原则的制定，且看他的关于《抗菌药物临床应用指导原则》5个要点解读。
1. 要点一之背景与修订经过：旧版功不可没，新版与时俱进
由卫生部、中医药管理局和总后卫生部联合发布的2004版指导原则引起医学界空前重视，是抗菌药物合理应用的纲领性文件，有力推动了抗菌药物的规范使用，具有里程碑意义。
但随着时间的推移，感染流行病学的变化、新抗菌药物的上市、流行病学资料逐步丰富、更多的医生和药师以指南指导感染病诊治和抗菌药物应用、专业团队不断成长、卫生行政部门对抗菌药物合理应用的有力推动、抗菌药物管理体系建设长足进步等，目前抗菌药物临床应用需要一个更贴近当前实际，基于更新循证证据的指导原则。
《抗菌药物临床应用指导原则2015版》（以下简称《指导原则》）广泛征询意见，由各地、各学科专家分工撰写，经过十余次修改，有更好的学术代表性。
2. 要点二之基本原则：《指导原则》与各类指南的关系即宪法与各种下位法的关系
《指导原则》是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件，而不可称之为“指南”。它与各类指南的关系，犹如宪法与各种下位法的关系。
治疗性应用原则：及时留取合格标本，根据细菌药敏结果指导用药
《指导原则》强调“及时留取合格标本（尤其血液等无菌部位标本）”；杨帆教授强调应倡导送血液等无菌部位标本，目前国内这方面做得还非常不够，相当多的医生第一本能是抗菌治疗而不是先留取标本再抗菌治疗。虽然只是医嘱的先后，但反应出大家的根据药敏结果指导用药的意识不强。待到抗菌治疗无效时才想起留取标本，已经错过最佳采集时间了。
抗菌药物的经验治疗：详述如何经验治疗，并不代表推崇经验治疗；在未获知细菌培养及药敏结果前，根据患者感染部位、基础疾病、发病情况、既往用药史及当地细菌耐药监测数据等推测可能的病原体，待获知病原学监测及药敏结果后结合先前的治疗反应调整用药方案。
鉴于细菌耐药形势，联合用药适应症增加。
预防用药：只是综合预防手术部位感染措施之一
预防用药（围手术期）适用于特定人群（Ⅱ、Ⅲ类和部分Ⅰ切口），仅仅是十几条外科手术预防感染措施中的一条而已，不能代替无菌操作、消毒隔离、术中保温和血糖控制等。
针对可能的污染菌，强调头孢唑林、头孢呋辛的地位，避免使用推销的无循证证据的药物。
围手术期预防用药的时机为术前0.5-1 h，术前1次，24 h，不超过48 h。
为方便临床医生和抗菌药物管理团队，《指导原则》给出头孢菌素过敏患者替代方案、常见手术预防用药方案以及侵入性诊疗操作患者预防应用方案。
3. 要点三之管理：应科学化、规范化、常态化、多学科、多部门合作
《指导原则》明确了抗菌药物管理的宗旨：根据《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，通过科学化、规范化、常态化的管理，促进抗菌药物合理应用，减少和遏制细菌耐药，安全、有效、经济地治疗患者。
对于体系建设，抗菌药物管理工作组应多学科、多部门合作，各尽所长。专业队伍建设是科学管理的关键。没有专业人才，抗菌药物管理必然成为形式主义。
对于抗菌药物处方，应严格控制品种和品规数量，强调优化结构、确保临床合理需要，保证抗菌药物类别多元化，定期评估、调整。
此外，近期医政医管局发布的考核标准，青霉素G、苄星青霉素、呋喃妥因、SMZco和氟胞嘧啶不计入品种数。
《指导原则》强调以临床指南指导诊治和点评，临床应用监测内容沿袭近年整治策略，指明信息化的功能和方向，抗菌药物的分级管理与“管理办法”相呼应。
对于病原微生物检测，《指导原则》对病原微生物检测和微生物室建设提出更为具体的要求，以促进目标治疗，减少经验治疗，并增加了“细菌耐药监测”内容（明确监测意义、监测和数据发布要求、耐药菌的重点监测、与抗菌药物管理、院感防控的配合）。
对于培训、评估和督查，《指导原则》较前一版更侧重医疗机构内部的管理，加强医疗机构对医务人员的培训，关注对使用趋势和合理用药的点评，强调反馈和干预（PDCA模式）。
4. 要点四之药物：旨在提高临床医师和临床药师对抗菌药物特点及临床定位的认识，建立全局感
《指导原则》高度概括地叙述了临床主要抗菌药物类别的抗菌活性、适应症及相关注意事项，旨在提高临床医师和临床药师对抗菌药物特点及临床定位的认识，建立全局感，但指导临床应用尚需药物说明书、药物专著和相关临床指南的补充。
抗菌药物类别及品种的确定与“优化结构、确保临床合理需要”的目标相呼应，主要为我国目前临床应用或即将上市品种和国际公认的品种，基本系同类产品中抗菌活性强、药动学特性、不良反应少、性价比优、循证医学证据多和权威指南推荐的品种。
增加的抗菌药物类别有甘氨酰环素类（替加环素）、环脂肽类（达托霉素）、噁唑烷酮类（利奈唑胺）以及棘白菌素类（米卡芬净）等。《指导原则》中按类别概述药物，包括该类药物活性特点，列举其主要品种，点评不同品种差异，适应症表达较为谨慎，婉转表达个别潜在适应症。
未涉及超说明书使用，但不代表否认超说明书使用。基本未提经验治疗，不等于用于经验治疗错误。
注意事项包括：禁忌症、重要药物相互作用、特殊人群、FDA妊娠分级以及肝肾功能不全剂量调整等。
此外，注意措辞的分寸：不推荐（只是暂无证据，目前不禁止，今后可能推荐）、慎用（可以用，但要小心）、不宜或避免（尽量不用）以及禁用（坚决不用）等。
5. 要点五之各类感染：《指导原则》为原则性陈述，具体治疗还需通读相关资料
由于感染疾病较为复杂，以简略篇幅概述疾病治疗非常困难且可能被误解，加之各类疾病的章节简繁不一，个别观点可能有争议，《指导原则》为原则性陈述，建议相关人士通读以增强全局感。
感 悟
抗菌药物管理是医院管理的重点和难点，也是世界性难题，需多部门、多学科合作。抗菌药物管理与院感管理如同人行走的双腿，相互关联。杨帆教授作为《指导原则》编纂专家之一，深谙本书从编写到出版的整个过程，五个要点的深刻解读，无论对管理者还是临床医务人员，在学习指导原则的同时，更加全面认识了本书的精髓所在，明确了这本书的指导意义。 好资料，收藏学习了。
抗菌药物管理是医院管理的重点和难点，需要多部门协作。
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