全院综合性监测表
全院综合性监测表监测日期：
一、基本资料
科室： 住院号： 床号：
姓名： 性别：□男 □女 年龄： 入院日期：
疾病诊断： 出院日期：
疾病转归：□治愈 □好转 □ 未愈 □死亡 □其他
住院数： 天 住院总费用： 元
二、医院感染情况 医院感染：□是 □否
感染日期： 感染诊断：□全身感染 □局部感染
感染与原发疾病关系：□无影响 □加重病情 □直接死亡 □间接死亡
感染部位： □呼吸系统 □泌尿系统 □循环系统 □其他
手术部位：□未手术 □表浅切口 □深部切口 □器官腔隙
感染危险因素：□中心静脉插管 □泌尿道插管 □使用呼吸机 □放射治疗
□使用肾上腺糖皮质激素 □气管插管 □气管切开 □其它
医院感染培养标本名称： 送检日期：
病原体名称： 药敏试验结果：
三、抗菌药物使用情况
使用起止时间： 使用日剂量： 使用抗菌药物总天数：
用药目的：□预防 □治疗 □预防加治疗
用药方式：□全身 □局部
给药途径：□口服 □肌注 □静注静滴 □其它
使用抗菌药物名称：
1、
2、
3、
抗菌药物应用：□未用 □单用 □二联 □三联 □四联 □＞四联
用抗菌药物：□未用 □非限制使用级 □限制使用级 □特殊使用级
四、手术部位感染监测 手术：□是 □否
手术日期： 手术名称：
手术类型：□急诊 □择期
植入物：□有 □无 麻醉方式：□全麻 □非全麻 手术腔镜使用：□否 □是
ASA评分：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ 手术持续时间 分钟
手术切口类型：□清洁切口 □清洁污染切口 □污染切口 □感染切口 □无切口
切口愈合情况：Ⅰ类：□甲 □乙 □丙 Ⅱ类：□甲 □乙 □丙 Ⅲ类：□甲 □乙 □丙
五、抗菌药物使用情况：
1、术前2小时以前：□是 □否 2、术前30～120分钟：□是 □否
3、术中使用抗生素：□是 □否 4、术后用抗生：□1日 □2日 □3日 □4日级以上
路过学习了，谢谢老师分享！ 上传一个word文件，大家分享下撒{:1_7:} 谢谢老师分享，学习了 你好老师，我简单看了一下，有3个问题请教一下，1、监测日期填出院日期对吗？2、怎么有两个抗菌药物使用情况？3、这个表是每个住院的患者都必须填写？期盼老师的答复！
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