"跟葛主任读文献"系列讲评之 水痘空气传播的调查
本帖最后由 gemao 于 2016-9-13 03:53 编辑文献来源：
CDC An outbreak of airborne nosocomial varicella. Pedicatics. 1982 (70)4:550-556
1980年，田纳西州一家医院发生儿科病房水痘暴发。
指示病例 11岁男孩 患有软骨发育不良(属于免疫抑制疾病)。在学校水痘暴露2周后， 1980年11月6日患者出现多发皮疹。11日 因进行性皮疹入院 入院后安置在5楼的单人病房（51号）进行严格隔离，在住院的10天中，其没有离开病房。病人全身皮肤出疹，但没有像正常人那样结痂，但没有咳嗽，胸片上也没有肺炎表现。从11日下午7：30开始静脉使用阿糖腺苷 15mg/kg/24h。12日 尝试进行水痘培养没有成功。随后临床表现迅速改善。13日破损皮肤出现结痂。19日该患者出院。
• 27日 一名医生和一名在院病人出现水痘皮疹。
CDC开始介入调查
[*]11月11日-19日该楼层有138名患儿在院。 6名病人排除，因死于无关疾病。电话随访138人中的121人，调查这些患儿既往有无水痘病史，以及在出院后21天内有无发生水痘。从医院记录中确定每名患儿的基本信息以及住院期间的病房。对于发生水痘的患儿，复习住院记录。
[*]对所有医务人员进行调查，确定是否与水痘患儿有过直接接触。详细询问医务人员和病人是否出现不遵守隔离措施的情况。保洁人员顾忌隔离病房，因此在患儿母亲在的时候才进行吸尘器清扫。12日，保洁人员发现地板上有脱落皮屑积聚，没有清扫，直到18日以后才清扫。使用的便携式吸尘器，在清扫其他房间后才清扫隔离房间。清洁袋每日更换。
结果：
[*]共有121人暴露，其中21人既往有明确的水痘感染病史，30人不足6个月。剩下的70人属于易感染群。35名男孩，年龄7个月-18岁。8个患儿因恶性肿瘤或药物出现免疫抑制。70人中有8人在出院后21天发生水痘。另有2名医院感染病例，一例是探视者，一例是住院医生。都在同一楼层。8例水痘病人中有7人是在出院后发生的，仅有3例在出现皮疹前在家14天。
[*]病人得水痘的风险是医院居住时间。所有8例患儿都是在11月12日下午和晚上在医院中。因此在12日中午到晚上在医院的36个病人比12日中午出院的病人和13日到19日住院的病人有更高的感染风险。12日36个易感染人员的房间分布见图
[*]靠近隔离病人房间的病人更容易发病。但是有2例病人的房间距离隔离病人房间超过100英尺。距离隔离病人房间25英尺的游乐室仅有一个门。
[*]12日在游乐室的患儿比没有进去的患儿有更高感染率35%。有一个没有进入游乐室的患儿在12日曾离开过病房去放射科 （大约下午2点离开，4点返回）。2次都从距离隔离病房不足50英尺的地方通过。得水痘的住院医生也没有进去游乐室，但在走廊中经常来来回回。隔离病人也没有进入游乐室。
[*]该院是新建的11层建筑，有3套空调系统，分别通向南侧，北侧和电梯。所有窗户密闭设计。
[*]隔离病人房间的1/3空气排到室外，剩下的2/3空气混合新风过滤后在回到整个11楼的病房。大部分病人房间有2张床，体积1440立方英尺。每个房间有3个通风口，2个排风口，每分钟空气交换240立方英尺。该系统的特点是空气从走廊进入病人房间（负压）。
[*]但是使用烟柱和六氟化硫追踪显示5层的病房空气是从病房到走廊（正压）。当房门关闭时，病房的气流速度是10-40立方英尺/分钟。index病人的隔离房间使用风速计测量到的速度是24立方英尺/min。
[*]使用六氟化硫模拟病人房间内气体情况：关闭房门后，在病人床头稳定释放六氟化硫，一分钟后在走廊检测到六氟化硫。在达到平衡后，走廊内六氟化硫的浓度是房间内的10%。在关闭隔离房间门后，释放六氟化硫，测定浓度见图。通过模拟，从隔离房间泄露的示踪气体迅速沿走廊进入南北病区。隔离房间门口走廊示踪气体的浓度是5ppm，5分钟内在距离隔离房间100英尺南北区域测得的气体浓度时0.01ppm。在达到平衡后，隔离房间门外的示踪气体浓度为15ppm（房间内是140ppm）。在南部走廊，气体浓度每16英尺减半，北部走廊每24英尺气体浓度减半。达到平衡后，对每间病房内气体浓度测定显示， 在开门情况下，靠近隔离房间病房的室内气体浓度为走廊中的50%；房门关闭时，仅有少量气体进入房间。游乐室房间门通常关闭，因此仅检测出少量示踪气体。
[*]模拟研究结果支持流行病学分析，病人在走廊中活动程度与水痘感染有关。南部走廊的患儿进入游乐室必定经过感染病原浓度最高的走廊。相反，北部走廊的患儿进入游乐室遇到的病原浓度仅是1/2-1/4. 走廊内浓度梯度见图B。
[*]本例的index病人本身是免疫抑制病人。如果水痘感染造成肺炎，一度需要呼吸机辅助通气数天，其呼吸道分泌物中含有高浓度病原。隔离房间缺乏有效通风，造成室内相对走廊正压。而其他病人房间相对走廊负压，造成水痘病毒经空气传播。患者脱落的皮屑在经过吸尘器清扫时产生气溶胶，在室内正压的情况下进入走廊，导致走廊空气污染。
[*]本例研究使用示踪气体模拟发病情况，进一步验证里的空气传播的理论。同时也指出房间的实际通风情况与理论设计不同。院感日常巡查时要主要重要部门的空气流向，如手术室、中心供应室、ICU的隔离房间等。
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{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:} gemao 发表于 2016-9-13 04:00
[*]该院是新建的11层建筑，有3套空调系统，分别通向南侧，北侧和电梯。所有窗户密闭设计。
请问老师，本调查中测空气的浓度怎么检测，国内有这样的监测仪器吗？室内有三分之一空气流入到楼道是怎么检测到的？ 学习了，多谢葛老师。开阔视野，通过实例学习更生动。 张鑫 发表于 2016-9-13 08:54
请问老师，本调查中测空气的浓度怎么检测，国内有这样的监测仪器吗？室内有三分之一空气流入到楼道是怎么 ...
有兴趣的话，请查阅原文。
老外做事真的非常严谨，CDC调查空气传播疾病暴发还做了空气流向和浓度监测，这样的结果说服力才大！ 30 年前的感控调查就做得如此好了，老外的严谨使人叹服。他们那时候就有“阿糖腺苷 ”了。我们这个小县城医院也是这几年才有这种药
学习了，感谢葛主任这么详细的解读。 我怀2胎孕晚期的时候在儿科上班，接触了一个疑似“水痘”患儿。虽洗了手，回家后接触女儿，第二天，女儿得了“手足口病”，我同时也得了“水痘”，好久才好。儿子虽顺利生下来，但抵抗力很差，用药都不敏感，病程长。临床班的感染机会就是大啊 好强大的流行病学调查，真细致 还做了模拟研究来论证假设，各种调查分析很细致，真是佩服外国人的严谨作风。同时感谢日葛主任的分享。 问闻 发表于 2016-9-13 11:38
我怀2胎孕晚期的时候在儿科上班，接触了一个疑似“水痘”患儿。虽洗了手，回家后接触女儿，第二天，女儿得 ...
水痘的空气传播力量太大了 模拟试验好厉害{:1_1:} filo1227 发表于 2016-9-14 16:59
水痘的空气传播力量太大了
是啊，呼吸道传播好强大。我每次查房还戴了口罩。我原以为接触传播强大，我小看呼吸道了，我们赖以生存的空气才真强大 每次看完葛老师的病例分析，都能获得莫大收益，这些案例在培训中可以应用，让医务人员做好防护。 受益匪浅，多谢分享{:1_1:} 下载学习了，感谢老师的分享
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