医院感染管理质量控制检查方案
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目的：安全是医院管理永恒的主题，通过检查发现问题为持续改进提供依据，促进医院感染管理从形式到实践的转变。
一、病历抽查
医院感染诊断掌握水平，医院感染病例的上报意识、漏报率、病原微生物送检意识，抗生素使用合理性。
1、医院感染病例上报（漏报率）
病案室抽查疑似院感出院病例（住院时间超过48小时，入院时不存在而出院时有的感染相关诊断）。检查是否出现医院感染病例漏报、错报现象。
2、抗生素合理应用（抗生素使用时间、选药和联合用药是否合理、围手术期用药）
3、病原微生物送检情况
二、环境清洁检查
对医院环境清洁管理基本情况调查（制度规章、工作流程、实际操作）
方法：
1、用荧光笔布点床单元、治疗室等，查看清洁质量
2、查看环境清洁，清洁操作流程，清洁用具的清洗、存放、消毒液配制浓度是否合格。
三、安全注射
安全注射是保障患者医疗安全和医务人员职业安全的基本路径和根本保障之一。
方法：
1、无菌操作技术方面
⑴注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。
⑵疑似有污染的药品不可以使用。
⑶消毒剂在有效期内使用。
⑷一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到“一人一针一管一用”）。
⑸皮肤消毒后应完全待干后再进行注射。
⑹使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。
⑺注射操作前应进行手卫生。
⑻皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。
⑼必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。
10操作后应进行手卫生。
2、锐器伤防护方面
⑴禁止双手回套针帽。
⑵禁止用手分离注射器针头。
⑶接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。
⑷禁止手持锐器随意走动。
⑸禁止将针等锐器随手传递。
⑹进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。
3、医疗废物处置方面
⑴ 锐器盒需防渗漏、防穿透。
⑵锐器使用后应立即放入锐器盒内。
⑶应正确使用锐器盒。
⑷锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。
⑸锐器盒放置的位置应醒目且方便使用。
现场督导情况：分别抽查包含注射、输液、采血三项的操作，抽查包括无菌操作技术和利器、锐器伤防护两个方面。此外，查看治疗车和治疗室配置锐器盒情况、停止使用的锐器盒的转运过程及其储存地点、医疗废物处置单位的资质等。
四、手卫生检查
1、是否有手卫生设施
2、随机查看医务人员（医生、护士、护工、保洁工人）手卫生时机的依从性
3、手卫生培训及知晓率
4、是否正确操作六步洗手法
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