手术部位感染根因分析（第2稿）
前几天上传了手术部位感染的分析及整改，被院长批评，他让我做根因分析，这几天认真学习了根因分析，了解了根因分析到底是怎样的管理工具，如何、何时运用。现在完成了根因分析，请大家看看，这个可以吗？也请大家讨论。大家注意：这些病人的病史，为什么1类切口又成2、3类切口了？
老师您好，NNIS不是手术分级么？为什么两列数值不一样，而且未例出手术持续时间；外来器械管理不规范从哪能看出？供应室无任何清洗、包装及灭菌记录？外科医师的手是否真正做过监测？要不怎么说他们真的存在问题。 术者是外请专家还是本院的人，本院人（包括助手）在做这些复杂手术前是否参加过相关手术的规范化培训。 已下载学习，谢谢分享！辛苦 必须下载学习，感谢老师分享{:1_1:} 下载学习了，谢谢楼主分享。 敬业的清清老师，学习了，以前只是医院感染上报，没有进一步关注原因，向您学习！ 感谢老师的分享，下载学习了 下载学习中，谢谢老师。 下载学习，谢谢老师分享的资料
下载学习了，谢谢清清老师分享！ 再次学习了，尤其通过数据列表举例分析说明，看的很清晰明白，谢谢分享。 下载学习了，谢谢楼主分享
清清老师的功课做的非常细，病人的情况详细列出，看到多例医院感染病例是通过院感科查到的，说明贵院对医院感染病例追踪认真细致，有些是无法从系统获得的，值得学习。
从6例个案病例中都有感染危险因素一一进行列出与分析。
喜欢老师的鱼骨图，太棒了，根因分析—--即有三大主因：医院管理、患者因素、手术管理；又有三大辅因：护理管理、社区管理、外来器械，一目了然，我赶快下载留存了。
总结分析很精彩：
对6位病人进行手术风险评估，找到个人感染因素。又分析存在的共性风险：未术前沐浴、用一次性备皮刀刮毛备皮、外来器械及植入物管理不规范，未限制实习及规培进修人员参观手术人员数量。提出一系列改进计划。
结尾精彩又值得回味： 通过根因分析法对此事件进行分析可以看出，发生感染的原因不能 归咎在某一个人的行为上，大多不良事件的发生，往往不是某一个人或一个环节缺陷，而是众多环节中某一个或几个因素发生改变所致，既包括了个人原因，也存在系统原因。我们将通过此事件加大对骨一科的管控，修订相应制度，规范流程，避免和减少手术部位感染的发生。
难得的案例学习，谢谢清清老师。
清清老师每次总是给人收获很大！专业、敬业，你们的院长也很棒啊！能关注这么细，院长重视，工作就好做 必须下载学习，非常有帮助。谢谢老师分享 清清老师分析的很透彻，尤其改进措施提的非常全面。清清老师，既然感染案例均发生在骨一科，那么我认为骨一科医生们做法中是否存在问题呢？比如某些医生的个人卫生习惯（哈哈，当然不一定存在）、手卫生不到位、术中操作手法的粗暴、由于技术问题造成额外创伤等等。另外个人认为，应借机对他们进行培训，这个时候他们应该更容易接受。个人所见，不一定恰当，见谅！ 谢谢老师分享，请问老师每个季度或者每个月你们都是这样分析吗？ 谢谢老师的分享！老师的功课做得很到位！向老师学习！ 谢谢清清老师的分享，下载收藏了。