"跟葛主任读文献"系列讲评——沙特医院内MERS暴发调查
文献来源：Hanan H. Balkhy, Thamer H. Alenazi, Majid M. Alshamrani, Henry Baffoe-Bonnie, Yaseen Arabi, Raed Hijazi, Hail M. AlAbdely, Aiman El-Saed, Sameera Al Johani, Abdullah M. Assiri and Abdulaziz bin Saeed Description of a Hospital Outbreak of Middle East Respiratory Syndrome in a Large Tertiary Care Hospital in Saudi Arabia. Infection Control & Hospital Epidemiology, Available on CJO 2016 doi:10.1017/ice.2016.132该医院基本情况：
[*] 1000张床位地区医院，有13个ICU，185张床位，每年入住病人3000，住院日57000天；有36个病区，每年住院27000人，住院天数24.4万
[*]急诊 150张床位，每年急诊病人 25万
[*]医务人员9170人， 1670 医生，4660 护士，2840其他医务人员，另外还有3400名行政人员，不与病人直接接触。
2013年6月该院发现第一例MERS，到2015年3月，该院总共有32例病人和14例HCW 确诊为MERS感染，大部分是散发病例和小规模聚集病例。但从2015年6月至9月 发生一起较大规模的MERS暴发。
暴发过程：
[*]最开始的2例病例分别于6月21日，7月15日入院，
[*]8月2日医院暴发控制委员会启动感控措施
[*]由于不断发现新病例，感控措施逐步升级，在8月15日达到最高级别 3级 （关闭急诊，取消择期手术，停止所有门诊预约和探视）
[*]8月22日 彻底清空急诊
[*]医院内许多ICU和病房改为隔离病房和负压病房
[*]感染和疑似感染的医务人员，在至少一次RT-PCR阴性，完全没有症状后一周，可以返回工作岗位
[*]9月28日宣布暴发终止
病例定义：
• 可疑病例:病人有发热和呼吸道症状，或最近根据临床表现或影像学表现诊断为肺炎（社区获得或医院获得），无论既往2周内有无接触骆驼或确诊/疑似MERS-CoV病例；
• 医务人员暴露：在暴发期间（6月中旬至9月中旬）在该医院任何部门工作的医务人员，以及既往2周内直接暴露（2米以内）或间接暴露（在同一房间/病区）于MERS-CoV确诊/疑似病例的医务人员，无论有无症状
• 疑似病例：尚未得到实验室结果的可疑病例或暴露的医务人员（尚未收到实验室确诊报告或2次PCR检测中仅有1次阳性）
• 确诊病例：可以病例或暴露的医务人员RT-PCR检测MERS-CoV阳性。
病例发现：
[*]一旦属于疑似病例或确诊病例，立即列出所有暴露的医务人员和/或病人，开始追踪。
[*]所有暴露的医务人员西药进行鼻咽拭子采样；所有暴露或怀疑的病人也要进行鼻咽拭子采样或其他适合标本；
[*]一旦诊断为疑似病例或确诊病例，感控人员立即收集相关信息，暴露情况，医学史，症状和结果。
结果：
[*]暴发期间，有130例患者（87名病人和43例医务人员）属于确诊病例或疑似病例。其中51人死亡。医务人员中没有死亡。暴发期间，1/3的确诊病例是医务人员。参见 Figure 1
[*]大部分病人是沙特人（94%），而大部分感染的医务人员（84%）不是沙特人，主要是菲律宾人。
[*]大部分感染的医务人员是护士（63%）， 其他有医生（12%）和其他医务人员（26%），主要是治疗的技术人员和呼吸治疗师。
[*]大部分感染的医务人员在急诊工作（47%），病房工作（23%）门诊 （9%）ICU（9%）和其他岗位（12%）
[*]大部分感染的医务人员(86%)是通过暴露后筛查发现
[*]所有医务人员感染都是医院感染，患者感染中1/3是社区感染，2/3是医院感染。
[*]大部分病人住院治疗，而大部分医务人员(72%)采取居家隔离。参见Table 1，2，3，4
[*] 超过一半以上的医院感染病例发生在急诊。 暴发期间，150张床位的急诊每天收治超过800病人，人员拥挤、病人活动没有控制、大量探视者，感控措施没有严格遵守、发现病例、隔离病例较晚，医务人员同时在急诊和病房工作等因素都造成感染扩散。暴发期间，急诊接收MRES病人超出了预计数量，在关闭急诊后，感染病例数量立即减少。参见Figure 2
本帖最后由 gemao 于 2016-8-1 22:00 编辑
教训：
• 及早发现病例 立即落实感控措施能预防或减少医院感染暴发。
点评：如果该案例出现在国内，可能的结果一样。原因是：
[*]急诊超过设计能力后会造成大量拥挤状态，加重医院内传播（Figure 1 可以看到绝大部分病例是医院感染病例）；任何医院的收治能力都是有限的，超出设计能力之后，风险大大增加。如果管理者对门庭若市沾沾自喜，危机也随机加速酝酿。
[*]医务人员短缺，工作繁忙，各种防护措施不能到位。
[*]中招的医务人员主要是护士和其他辅助治疗人员（他们的防控意识不强），
[*]频繁的收治危重病人，医务人员不断在急诊、病房穿梭，增加传播机会；
[*]一线工作人员不足，尤其是第一波暴发导致医务人员缺岗，病房工作人员补充，也会增加传播机会；
[*]社区出现暴发后，恐慌的人群会很快就会攻陷医院，医院内病人激增。
[*]国内几乎没有医院对社区大规模暴发做出应急预案。目前各个医院的应急演练只是针对发现个别病人，如果出现暴发，每天的就诊人数超过100以上的话，大部分医院几乎就要停止运转。
[*]该例暴发的控制是采取关闭急诊措施，减少病人数量，减轻医院内传播。最终还是要像SARS一样的老路，居家隔离，发现一例收治一例。医院称为集中收治的场所。
实战病例分析，特别有指导意义，认真学习。 暴发不容小嘘，医院果断关闭是强有力的措施 实战病例分析，有针对性的指导意义，认真学习了。 从床位与医务人员的比例看，应该比国内好多了，防控措施不到位应该是关键的问题吧！ 管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。所有疾病都适用。 葛老师的案例分析---沙特医院内MERS暴发调查过程，调查发现，调查结果，以及精彩点评，给我们提供非常实用的学习与借鉴案例，拓宽我们的思路。说实在，仅仅培训学习医院感染暴发报告及处置管理等相关知识，远远不够，如果我们遇到此类情形，发生MERS院感暴发结果是不是与此案例一样的？！我们存在的诸多隐患与薄弱环节，在基层医院随处可见，我们的环境布局合理吗？医务人员日常防控意识强吗？医务人员配备够吗，训练到位吗？ 一旦发现院感暴发我们调查能力、防控能力能跟的上吗？
正如葛老师分析的：急诊病人超过设计能力后会造成大量拥挤状态，加重医院内传播，任何医院的收治能力都是有限的，超出设计能力之后，风险大大增加；中招的医务人员主要是护士和其他辅助治疗人员，他们的防控意识不强。医务人员不断在急诊、病房穿梭，增加传播机会； 没有医院对社区大规模暴发做出应急预案。我们大规模的院感暴发应对能力有限。
葛老师给我们提出思考的课题。
及早发现病例 立即落实感控措施能预防或减少医院感染暴发，应该是防控院感暴发永远有用的法宝吧。
预防或减少医院感染暴发是我们感控工作的重要意义之一，感谢葛主任的分享~ 下载学习了，感谢老师的无私分享
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