20160318【官微已推送】冯忠军 迎接等级评审，让我们更优秀
本帖最后由 尘埃69 于 2024-9-27 09:20 编辑【听课笔记-冯忠军】迎接等级评审，让我们更优秀
整理：陈少梅 审稿：江云兰SIFIC听课笔记小组
等级医院评审，四年一次，您真的准备好了吗？您有困惑和彷徨，有焦虑和急躁情绪吗？请听河北医科大学第三医院冯忠军主任关于“迎接医院评审，让我们更优秀”的一席课。冯主任用幽默、精辟、生动的语言展示了评审方式的新变化，评审资料准备的策略，院感评审的特点，评审条款的梳理，用实例举证如何理解评审标准的精髓等，给正在走向医院评审的您和我指明了方向、增添了动力！
1医院评审的新变化：动态评审和追踪法
原来的评审是一个静止的画面，现在的评审是动态的过程，对多学科合作提出了更高的要求。在本轮评审中引用追踪方法学：通过追踪病人的就医过程或跟踪系统的某一运行轨迹，以当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等各工作环节的实施情况，判断个体或团队的工作效果与标准的差距，评价医院各项制度规划的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评价。其目的就是以查找问题为基本目的，找不出问题不罢休！采取看、问、查、追的形式，看到什么问什么；听到什么问（查）什么；查到什么追什么；追到什么记什么。简单的说就是逢门就进，见人就问，无处可躲，无处可藏！
一条主线追踪评价相关工作的整体、系统性和连贯性。如要看医院感染暴发处置的水平或状态：首先选取医院感染病例，查看感染病例上报记录，考查医生医院感染诊断知识，有无医院感染暴发演练的资料，医院是否有医院感染暴发识别预警机制、有多少暴发上报记录，处置预案是什么，相关的处置记录及相应的制度和培训。2从评审条款看院感工作院感评审的特点：全面、全程、全员
依据患者就医流程，所有区域要覆盖，依据医院工作流程，所有人员都要被查。也就是面面俱到（医疗、护理、医技、后勤、患者、陪探）；软硬兼具（布局流程、制度的落实）；虚实相结（记录与实践操作，）。资料准备策略
80%精力放在C条款，核心条款有持续改进；20%的精力放在B条款,顺便巩固A。
[*]认真理解条款：分清轻、重、缓、急；先易后难；先有后全，先低后高。49条核心条款，C级要100%达标。也就是首先保证要有，不得放弃。因为没有C做基础，貌似取得的成绩A也是漂浮在空中的。是暂时的昙花一现，是不能落地的，也就是无法的实现真正的持续改进。有时，单纯的看A款，可能不能达到，或者较易取得。但是不能忘记A的前提条件是B、C款中的每一条目都必须达到。做好C的要求，才是一切成功的开始。例：直接看A款,没有重大的医院感染爆发是容易取得，但是你没有组织体系做保障（C款），直接跳过B款，也是拿不到A。
[*]杜绝低端错误：制度写对了，你做错了，也是错的。制度写错了，你做对了，也是错的。如医院感染制度的未结合本科室的实际在制定导管相关血流感染的SOP时，皮肤消毒要求使用洗必泰，在预防呼吸机相关肺炎口腔护理也是洗必泰，且每2-6小时一次，实际上医院没有购置洗必泰，口腔护理使用的是生理盐水，每日2次。导致无操作性，落实不到位。又如医院的感控科在预防呼吸机相关肺炎的SOP口腔护理使用洗必泰，而护理部的护理常规规定用的是生理盐水。预防手术切口感染SOP规定：术日备皮，追查病历医嘱：护士术前1日已执行。
[*]撰写制度方法：制度是管理工作的，写你所做的，做你所写的，记录你所做的，分析你所记录的。如消毒剂浓度测试纸需要黏贴保留以作为工作证据，或者外科手是否需要刷手等。你制度没有就不需要！以你的制度考核你，比如手消毒或外科手的考核，就以你医院制定的流程为考核基础，答案就在你的手中。
[*]相互之间关联的条款要一致：如预检分诊1.3.2.1与4.9.2.1、4.9.2.3；手卫生4.20.41与3.4.1.1、3.4.2.1要一致等。
3迎接医院评审，让我们更优秀
[*]完善体系，构筑安全标准。建立健全科室质控小组，加强培训与考核及职责和任务制度的建设。科室质控小组是最前线的管理团队，也是C极水平的达成者；是我们医疗行为的实施者；是制度流程的执行者。其中19条条款与科室质量与安全管理小组与有关。在授权、监督、检查组织协调中，要团结合作，确保科室的质量与安全。
[*]科室质量与安全管理：运用管理工具，重视科室质控小组质控点的活动记录。内容应涉及医疗、护理、院感、药品、病历、安全等，必须留下管理痕迹和实际核心的内容，体现你的质量和安全指标。
[*]深刻理解PDCA的精髓：临床、医技科室是达成C级的基石，达成B和A主要是职能科室。每一条，每一个字理解清楚，如果是C没达到，就是科室质量小组有问题。如果是B和A没达到，则是职能科室监管还有偏差。
[*]医疗质量持续改进理念：贯彻标准就是改变习惯，而规范检查就是纠正偏差。积极发动每一个医务工作人员共同参与，渗透到每一个部门，每一个流程，每一个细小的环节，确保落实和成效。使医疗、护理、院感、行政、后勤能达成互信、互惠、互助、资源共享，全面提升团队合作能力。贯彻标准就是改变习惯，而规范检查就是纠正偏差，医院才能得到良性发展。
医院评审不用弄虚作假。只要把标准纳入正常的运作中来展示你的质量、数据、水平和能力，医院评审自然通过了。目前国家层面也努力用非现场的手段大数据的基础上去分析，积极推行管理工具的使用，尽量少去打扰医院的正常工作来进行医院评审。
医院评审不是个负担。相反通过医院评审，能拓展你的专业内涵，提升你的专业水平，让你的职业生涯更充实。冯主任最后还勉励大家：珍惜机会、享受过程，以学习的心态迎接医院评审让我们更优秀！
医院评审是一个持续质量改进的过程，感谢分享！ 评审之路才刚刚开启，感谢分享！感谢坛主给我们这些新手提供这么好的平台！灰常感谢{:1_16:}{:1_16:}
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