重症感染的经验性抗生素治疗：走出误区
本帖最后由 昊爱无限 于 2016-6-11 23:07 编辑本文转自中华内科学杂志的微信公众号，内容很好。
欢迎大家进一步讨论，相关内容都会置顶，言之有物即有加分
谈一下自己的体会：
今年有幸参加年会发言。我在准备材料过程中发现有几篇文章其中谈到对于感控而言主要是三个方面：
1.抗菌药物合理使用；2.消毒灭菌；3.消毒隔离。
其中抗菌药物合理使用是最难管的部分，而这一部分又涉及到临床、药学、感控、微生物、护理等等多个学科的联合参与。
药剂科和感控主要是从制度的管理层面动手，但是真的落到实处还是需要临床的配合。
临床的配合如何是主动的，有意识的当然就是最好了。
很多时候临床医生并不是主动有意愿的降低抗菌药物的使用，而是主动规避监管。
这除了一方面是利益和医疗风险，我觉得还有很重要的一方面原因是临床医生基本功不扎实导致的。
杜斌教授的这篇文章，就是说明的这个问题。
这篇文章整体的思路我认为无论是对于临床医生还是临床药师，又或者是对于诊疗有兴趣的感控人员而言，都是很有帮助的。
我们不能只批评医生不好，需要知道他们哪做得不好，为什么不好？这也许更加重要吧。
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【专论】重症感染的经验性抗生素治疗：走出误区
作者：杜斌
重症感染(severe sepsis)是危重病患者的主要死亡原因。近20年来，重症感染的发病率逐年攀升，西方发达国家每年需要住院接受治疗的重症感染患者为148例/10万人，在美国甚至超过240例/10万人。我国尚缺乏重症感染的流行病学资料。我们对北京市月坛街道约13万人为期两年的初步流行病学研究显示，重症感染的年发病率约为117例/10万人。据此估算，中国每年约有120万人罹患重症感染，其中近40万人死亡。毋庸置疑，正确的抗生素治疗策略对改善重症感染的临床预后至关重要。有关重症感染的临床实践指南建议，为有效降低重症感染患者的病死率，应在发病3 h甚至1 h内联合应用广谱抗生素，以覆盖所有可能的病原微生物。目前，这一策略业已成为临床医生诊治重症感染的"金科玉律"。事实上，国际指南的推荐意见并非完全正确，加之部分临床医生过于简单的解读和思维，导致了目前广谱抗生素滥用以及耐药细菌流行的现状。现就重症感染经验性抗生素治疗中的误区进行分析，并提出相应的解决方案。
一、误区1．误区一：重症感染由耐药细菌引起。
当前，重症感染的经验性抗生素治疗策略基于如下假设：重症感染由耐药细菌引起，为保证经验性抗生素有效覆盖耐药细菌，需联合使用广谱抗生素。然而，基础与临床研究表明，这一假设并不正确。
根据美国重症医学会与欧洲重症医学会的共识定义，重症感染指感染引起器官功能障碍和/或衰竭。这往往与致病微生物的毒力及机体的过度炎症反应有关，而与致病微生物的耐药性并无必然联系。
事实上，基础研究从未证实耐药细菌的毒力更强。如，与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)相比，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)的耐药性更强，但二者毒力相似；社区获得性MRSA的耐药性较医院获得性MRSA更弱，但毒力更强；临床常见的假单胞菌或不动杆菌尽管对多种抗生素耐药，但其毒力远逊于大肠埃希菌等肠道革兰阴性杆菌。
从临床表现上看，很多重症感染并非耐药细菌引起，而耐药细菌感染也不一定为重症感染。如，引起中毒性休克综合征的链球菌大多保持对青霉素的敏感性，但病死率却高达60%以上。与此相比，2011年德国发生了产志贺毒素大肠埃希菌O104∶H4感染的暴发流行，微生物学研究显示，该菌株因产生超广谱β–内酰胺酶CTX–M15而具有一定的耐药性，但临床感染病例的病死率仅为1.4%。
以上事实表明，感染严重程度与致病菌的耐药性并无必然联系，重症感染并不等同于耐药细菌感染。因此，临床医生不能根据感染的严重程度推断致病微生物的耐药性。
2．误区二：经验性抗生素需要覆盖所有可能的致病微生物。
多年以来，无论专家建议抑或临床指南均试图说服临床医生，经验性抗生素治疗应覆盖所有可能的病原微生物。鉴于此，许多临床医生形成了一种简单的思维定式，即抗感染治疗应首先针对革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和厌氧菌，如果无效即考虑真菌感染的可能性，似乎做到了全面覆盖所有可能的病原微生物。这种观点亦是不正确的。
事实上，无论临床医生同时使用几种经验性抗生素，也不可能覆盖所有的致病微生物。如，碳青霉烯类药物是目前针对常见革兰阴性杆菌抗菌谱最广的抗生素，但仍然可以见到很多碳青霉烯耐药的革兰阴性杆菌感染，其中部分为天然耐药(如嗜麦芽窄食单胞菌)，部分为获得性耐药(如鲍曼不动杆菌)。因此，如果要求经验性抗生素覆盖所有革兰阴性杆菌，那么，除碳青霉烯类药物外，还需要联合其他抗生素(如复方新诺明、头孢哌酮–舒巴坦、替加环素)针对上述耐药菌。即便如此，这些抗生素对产新德里金属酶–1的泛耐药革兰阴性杆菌仍束手无策。其他病原微生物也是如此。而且，即使临床医生应用多种抗生素针对细菌和真菌，病毒、寄生虫、结核分枝杆菌等却往往被忽略。然而流行病学研究提示，病毒是需住院接受治疗的社区获得性肺炎最常见的病原微生物。
因此，希望通过联合使用抗生素覆盖所有致病微生物的观点是错误的。重症感染患者无论病情如何严重，经验性抗生素总是针对部分致病微生物，而忽略另一部分致病微生物。
3．误区三：经验性抗生素治疗应当选择广谱抗生素。
顾名思义，广谱抗生素的抗菌谱较窄谱抗生素更广，许多临床医生相信，因而做为经验性抗生素的使用显然具有优势。然而，这种观点并非总是正确的。
事实上，所谓广谱抗生素其实也是相对而言。如，众所周知，碳青霉烯类药物的抗菌谱远超青霉素，但放线菌对碳青霉烯类药物天然耐药，却对所谓"窄谱"的青霉素敏感。又如，与碳青霉烯类药物相比，呼吸喹诺酮类药物理应属于"窄谱"抗菌药物。然而，在治疗社区获得性肺炎时，更加广谱的碳青霉烯类药物由于不能覆盖非典型病原体，疗效反而不如呼吸喹诺酮类药物。
另外很多情况下，广谱抗生素其实并无优越之处。如，在治疗社区获得性肺炎时，尽管厄他培南较头孢曲松更为广谱，但其更多针对革兰阴性杆菌尤其是耐药革兰阴性杆菌。然而，即使对风险最高的老年人，革兰阴性杆菌在所有致病微生物的比例也不足5%，而对于更为常见的肺炎链球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血杆菌而言，厄他培南与头孢曲松并无差异。
因此，临床医生不应盲目迷信广谱抗生素。选择广谱抗生素并不能确保经验性抗生素治疗的正确性，甚至也不一定较所谓"窄谱"抗生素更为合理。 二、重症感染患者经验性抗生素治疗策略临床医生应当摒弃程式化的抗生素治疗模式，不再寄希望于某(几)个固定的处方包打天下。前已述及，对重症感染患者，细菌加真菌的思路并不正确，经验性抗生素无法覆盖所有病原微生物，广谱抗生素也并非万灵药。因此，应根据重症感染患者最可能的病原微生物及其敏感性确定经验性抗生素治疗方案。
了解患者的基础疾病、临床表现及感染部位等有助于临床医生正确判断病原微生物，从而选择适当的经验性抗生素针对这些最可能的病原微生物，同时忽略其他病原微生物。(1)某些基础疾病与特殊病原微生物感染密切相关，如囊性纤维化和支气管扩张患者经常发生铜绿假单胞菌肺炎，而皮肌炎患者更容易罹患卡氏肺孢子菌肺炎。因此，了解不同基础疾病与特殊病原微生物之间的关系，是临床医生必须具备的基本功。(2)不同感染部位的常见病原微生物存在显著差异。如，继发性腹膜炎以大肠埃希菌和脆弱拟杆菌感染为主，经验性抗生素通常无需覆盖革兰阳性球菌和真菌；社区获得性肺炎的主要病原微生物包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体，除产超广谱β–内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外，一般无需考虑其他耐药革兰阳性球菌(如MRSA和肠球菌)和革兰阴性杆菌(如鲍曼不动杆菌)。(3)区分社区抑或医院获得性感染有助于预测病原微生物的耐药性。如前所述，社区获得性肺炎很少有耐药细菌，而医院获得性肺炎常常由耐药细菌甚至多重耐药菌引起。(4)某些特异性临床表现也对医生判断病原微生物有所裨益。如，非粒细胞缺乏患者罹患肺炎但下呼吸道标本并非脓性，那么基本可以排除化脓性细菌感染的可能性。
总之，重症感染的经验性抗生素治疗涉及多方面的临床知识与技能，需要结合患者的具体情况做出个体化的判断，这就要求临床医生通过实践不断积累、总结、学习和提高，而不应依赖简单的程式化的抗生素处方。在循证医学日益普及的今天，强调这一点尤为重要。事实上，所有循证医学指南在概要部分无一例外地告诫读者，推荐意见并不能替代临床医生的判断。令人遗憾的是，这一重要提示往往未得到临床医生的足够重视。参考文献（略）
对重症感染患者，细菌加真菌的思路并不正确，经验性抗生素无法覆盖所有病原微生物，广谱抗生素也并非万灵药。因此，应根据重症感染患者最可能的病原微生物及其敏感性确定经验性抗生素治疗方案。学习了，谢谢老师 重症感染患者,应根据最可能的病原微生物及其敏感性确定经验性抗生素治疗方案。谢谢老师分享! 上文提到的误区二及误区三是大部分临床医师的通病，大炮打小鸟的把戏经常上演，自身操作观念及诊疗观点还是得与时俱进的。 一般只做到了前面的全覆盖.后面的降阶梯就不怎么执行了. 我们不能只批评医生不好，需要知道他们哪做得不好，为什么不好？这也许更加重要吧。
是的，抛开其他问题，其实大部分医生还是希望合理用药的，知识不够、经验不足、学习不够等等可能是先要解决的。院感和药剂科技其他行政部门可以担桥梁作用，比如组织MDT、每月1次合理用药研讨、临床医生参与合理用药检查等等，这都可以提高医生用药水平。而不是院感科等其他科室直接说哪个药不对，等医生掌握了正确用药的知识，形成专业化及常态化，再管起来还难吗？ 重症感染的经验性抗生素治疗涉及多方面的临床知识与技能，需要结合患者的具体情况做出个体化的判断,但在临床往往是“飞机、大炮”一起上 路过学习了，谢谢老师 我们不能只批评医生不好，需要知道他们哪做得不好，为什么不好？这也许更加重要吧。
是的，抛开其他问题，其实大部分医生还是希望合理用药的，知识不够、经验不足、学习不够等等可能是先要解决的。院感和药剂科技其他行政部门可以担桥梁作用，比如组织MDT、每月1次合理用药研讨、临床医生参与合理用药检查等等，这都可以提高医生用药水平。而不是院感科等其他科室直接说哪个药不对，等医生掌握了正确用药的知识，形成专业化及常态化，再管起来还难吗？ 路过学习了，谢谢老师
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