ICU目标性检测方案
1 监测目的1.1监测ICU患者医院感染率及危险因素
1.2建立ICU患者医院感染相关数据比较体系
1.3发现医院感染流行和暴发
1.4减少导管留置和器械相关感染的发生
1.5利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范
1.6评价控制效果
2监测方法和内容
2.1监测对象被监测的对象须是入住ICU进行观察、诊断和治疗的所有患者（不含过渡病房患者），患者入住ICU的时间≥48小时，患者转出ICU48小时内发生的感染仍属于ICU感染。
2.2 ICU感染
指须发生在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其它病房后，48小时内发生的感染仍属ICU感染。
2.3监测部位：监测的重点部位是由侵袭性操作引起的（即实施侵袭性操作48小时后发生的）相应的泌尿道感染、血液感染和下呼吸道感染。
2.4调查登记方法
2.4.1 医院感染监控专职人员每天到选定的ICU，对监测起始时间已住进ICU和此期间新进入ICU的所有患者进行调查，观察每个患者医院感染发生情况，有医院感染者填写ICU医院感染病例监测表，医院感染包括所有感染部位。
2.4.2感染病例发现的方法同医院感染发病率调查方法。医院感染监控专职人员应持续观察每一个被调查的ICU患者（患者转出ICU后，继续跟踪调查48小时）；查看医生病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况。重点需关注有留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者。患者出现中心静脉插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应去掉敷料，检查插管部位；观察尿的颜色、澄明度；观察痰的性状、颜色和量。通过以上各项指征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断。
2.5监测方法
2.5.1 宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。
2.5.2填写医院感染病例登记表。
2.5.3每天填写ICU患者日志，见表D．2。
2.5.4 ICU患者各危险等级登记表，见表D．3。
2.6ICU医院感染病例监测表的填写见表1
此监测表示医院感染监测基本数据登记表，以登记调查期间发生医院感染的病例。监测表包括两个方面的内容：
2.6.1基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。
2.6.2 医院感染情况感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。
ICU医院感染病例监测表的填写说明：（1）表中所列项目是必填项目，各医院可根据本院开展工作的具体情况增加其他项目。（2）患者编号，每位患者唯一编号。
2.7 ICU日志填写由ICU护士填写ICU患者日志（见表2），每日填写，避免遗漏。每日登记进入ICU新住进患者数；每日住在ICU患者数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管患者数，上月末日住ICU患者数；上月末日住ICU患者数；上月末日住ICU患者数指上月最后一日未移出ICU的患者数。新住进患者数指当日新住进ICU的患者人数；住在患者数指当日住在ICU的患者人数，包括新住进和已住进ICU的患者人数；中心静脉插管患者数、导尿管插管患者数和使用呼吸机患者数指当日使用该器械的患者数。
表2 ICU患者日志
监测月份： 年月
日期 新住进患者数a 住在患者数b 留置导尿管患者数c 中心静脉插管患者数d 使用呼吸机患者数e
1
2
3 …… …… …… …… ……
……
31
合计
a：指当日新住进ICU的患者。
b：包括新住进和已住进ICU的患者。
c、d、e：均指当日使用的患者数。
f：为ICU患者日志各项的累计。
注释：中心静脉包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、PICC（经外周穿刺的中心静脉导管），如果患者有1个以上中心静脉导管，只记录一次。
2.8临床病区等级评定 每月分4次（每周一次，宜相对固定），对当日住在ICU的患者按ICU监测患者临床病情分类标准及分值（表3）进行病情评定。在每次评定后记录各等级（A\B\C\D及E级）的患者数
表3.1临床病情分类标准及分值
分类级别 分值 分类标准
A级 1分 需要常规观察，不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）。这类患者常在48h内从ICU转出。
B级 2分 病情稳定，但需要预防性观察，不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。
C级 3分 病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。
D级 4分 病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但尚未出现昏迷、休克、DIC）。
E级 5分 病情不稳定，且处于昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。
表3.2ICU患者各危险等级登记表
临床病情等级 分值 第1周 第2周 第3周 第4周
A 1
B 2
C 3
D 4
E 5
临床病情等级评定对当时住在ICU的患者按“临床病情分类标准及分值”（表D．1）进行病情评定，每周一次（时间相对固定），按当时患者的病情进行评定。每次评定后记录各等级（A、B、C、D及E级）的患者数（见表D．3）。
3监测指标
ICU的医院感染率，日感染率及调整感染率，器械（中心静脉导管、导尿管、呼吸机）使用率及其相关感染率
4、器械相关感染定义
4.1呼吸机相关肺炎呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。
4.2中心静脉导管相关血流感染感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现（如发热、寒战等），血培养至少可获得1个阳性的结果，导管半定量细菌培养阳性（>15CFU/导管尖端5cm）或导管定量培养阳性（>103CFU/导管段），并与外周静脉血肿分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
4.3导尿管相关泌尿道感染近期内留置导尿管史（通常为7天内）。有或无泌尿道感染的临床症状和体征，尿培养格革兰阳性球菌数≥104CFU/mL，革兰阴性杆菌数≥105CFU/mL.
5监测准备工作
5.1前期准备工作监测开始前对微生物室及ICU主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。
5.2医务人员的教育和培训
5.2.1对参加ICU医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；严格掌握使用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。
5.3各级人员职责与任务
5.3.1医师（1）严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。（2）当发生或怀疑器械相关感染时，应送标本做细菌培养。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。（3）正确填写检验报告申请单。（4）根据微生物学药敏结果选择抗菌药物治疗。
5.3.2护士（1）每日晨8时登记ICU患者日志。（2）观察患者生命体征及插管部位变化，如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛，不明原因的发热或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。（3）记录导管置入和拔出的时间以及操作者。（4）加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短导管）每2天更换一次纱布敷料，每7天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。（5）当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后1小时内送往实验室（厌氧培养需在10分钟内送检）。（6）通知医院感染监控专职人员。
5.3.3微生物室工作人员（1）接收标本时应初步确认送检标本是否合格。（2）在监测标本时应确认标本合格后才进行相应检测，如痰标本，痰液图片镜检应见到鳞状上皮细胞<10个/低倍视野和白细胞>25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞≤1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或椎状上皮细胞与白细胞同时存在。（3）严格遵守检验操作规程，如尿培养，中心静脉导管的定量和半定量培养，血培养（在必要时）应进行定量细菌培养，在进行中心静脉导管血和周围静脉血培养时记录报阳时间。细菌培养阳性后。立即进行革兰染色，电话报告所见及初步意见；传代培养后进行初步药敏试验并报告；在进行菌种鉴定及标准药敏试验后书面报告。血培养若培养阴性时，第三天报告1次，之后3天若有阳性可以补发报告。（4）用计算机打印结果报告单时，标本名称应严格按照送检单填写。
5.3.4医院感染监控专职人员（1）对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义域诊断标准。（2）持续观察ICU患者，在患者转出到其他科室后继续跟踪调查48小时。（3）查看医生病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微生物学检测结果等，向医师、护士了解情况，根据患者临床症状体征、相关监测结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。如确定是，填写ICU医院感染病例监测表。（4）负责检查ICU护士填写的ICU患者日志，并做好临床科室与微生物室之间的协调工作。（5）输入医院感染监测数据，每月小结，观察与感染相关的因素，提出临床干预措施，（6）将监测数据反馈给监测科室，不断改进质量。
5.4感染标本的采集方法
临床医护人员应高度重视临床医师病例标本送检率，提高送检标本的合格率，正确掌握标本的采集时机和方法以及送检时限，及时发现疑似病例。
5.4.1中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法
临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否采用不同的方法采集标本。（1）适合于保留导管标本采集要求：从该可疑的中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）患者至少采取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采集，两套血标本的采血时间必须≤5分钟，分别标记清楚，（2）适合于导管拔除标本采集要求：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管进行定量培养或见下导管尖端或近心端的5cm交实验室进行半定量平板滚动培养。采血方法：采血者用速干乙醇消毒液洗手；75%乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒；用络合碘消毒皮肤，消毒范围的直径为5cm，待干60秒后进行穿刺；穿刺部位消毒后不得再触摸。两个部位采血时间必须≤5分钟；（3）每瓶采血10mL，尽量保证两套血培养采血达40mL，提高阳性检出率。（4）采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温房子不能超过12小时。
5.4.2痰培养标本采集方法
（1）患者能自行留痰者让患者漱口后，采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖送检。最好为清晨第一口痰，避免唾液。（2）无法咳痰或不合作者协助患者取适当卧位，由下向上叩击患者背部，戴好无菌手套，无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管，按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。注意严格无菌操作，无菌集痰器开口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。
5.4.3尿标本采集方法
（1）中段尿 使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10~50mL。（2）导管尿络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，用无菌注射器抽取导管尿10mL。注意采集后立即送检，若不得不延迟，标本应保存在4℃。
5.4.4切口分泌物采集方法见外科手术部位感染监测方案。
6.资料分析
ICU住院患者医院感染监测主要是分析医院感染发病率及各类危险因素如导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等相关医院感染发病率。计算指标及方法为：
6.1病例感染发病率和患者日感发病率
病例（例次）感染发病率=感染患者（例次）数×100%（式D．1）
处在危险中的患者数
患者（例次）日感染发病率=感染患者（例次）数×1000‰（式D．2）
患者总住院日数
6.2器械使用率及其相关感染发病率
6.2.1器械使用率
尿道插管使用率= 尿道插管患者日数×100%（式D．3）
患者总住院日数
中心静脉插管使用率= 中心静脉插管日数×100%（式D．4）
患者总住院日数
呼吸机使用率=使用呼吸机日数×100%（式D．5）
患者总住院日数
病例（例次）感染发病率=感染患者（例次）数×100%（式D．6）
患者总住院日数
6.2.2器械相关感染发病率
泌尿道插管相关泌尿道感染发病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人数 ×1000‰ （式D．7）
患者尿道插管总日数
血管导管相关血流感染发病率= 中心静脉插管患者中血流感染人数×1000‰（式D．8）
患者中心静脉插管总日数
呼吸机相关肺炎感染发病率=使用呼吸机患者人中肺炎人数×1000‰（式D．9）
患者使用呼吸机总日数
6.2.3调整感染发病率
6.2.3.1平均病情严重程度（分）
平均病情严重程度（分）=每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值（式D．10）
每周参加评定的ICU患者总数
3.2.3.2 调整感染发病率
调整感染发病率=患者（例次）感染率 （式D．11）
平均病情严重程度
7数据的整理、分析、比较及反馈
7.1专人负责，每日填写，避免遗漏，及时整理完善数据。
7.2如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。
7.3每个月对监测指标进行小结，不断提高监测数据收集的准确性，与临床及时沟通。
7.4结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和分析建议。
7.5将本医院ICU器械相关感染率与全国医院感染监控网资料进行比较，若感染率过高，应查找引起感染的原因，采取相应的控制措施；感染率过低，也应查找原因，是否存在漏报等原因。
7.6反馈监测资料，督促医生能及时完成各项检查和检验申请，为医院感染病例的正确诊断提供根据。减少器械使用时间和器械相关感染。
监测规范？ 请教下，病例（例次）感染发病率、患者（例次）日感染率是统计三管相关感染患者数，还是所有感染的患者数？
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