医院感染质量控制与考评制度
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医院是一个特殊的环境，担负着防病治病的特殊使命；而医院感染又贯穿于疾病诊疗的全过程。医院感染管理宗旨在保护病人和工作人员双方都不受感染。然而，随着医学科学和医疗技术的不断发展，医院感染问题愈来愈突出，医院感染控制难度也在不断增加；因此，为了进一步加强医院感染质量全程管理，实行医院感染质量管理责任制，切实将医院感染质量管理工作落到实处，特制定质控方案：
一、 建立健全质控网络系统
建立健全医院感染管理委员会和临床科室医院感染管理小组，委员会下设办事机构——医院感染管理办公室。
在院长和医院感染管理委员会的领导下，利用医院感染“三级网络”完成医院感染的监测、控制和管理。
（1）成立医院感染质量管理委员会：由分管院长为主任，医务处处长、感控办主任为副主任，委员由感控办主任、医务处处长、护理部主任、内科、外科、骨科、儿科、妇产科、口腔科、急诊科、门诊部、手术室、ICU、消毒供应中心、检验科、药剂科、总务科等科室主要负责人组成。委员会下设医院感染管理办公室，具体负责医院感染管理工作计划的制定和实施，以及全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。
（2）临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。
二、医院感染质量持续改进措施与绩效考核
1.根据卫生部医院管理的年实施细则和医院的总体规化，结合部门的工作特点和重点制订年度工作计划、季度工作计划、月工作计划。
2.感染办成立质控科，临床科室成立感染管理质量控制小组，各小组成员分别为医院和科室的质量监测人员，根据工作计划制订具体的考核标准和考核方法。
3.感染办专职人员，根据制订的工作计划、考核标准及考核方法检查和指导临床监控小组人员，检查各科工作的实施和落实情况。认真负责，公正、合理地进行检查和指导。质控标准应及时修改，进行持续质量改进。
4.医院感染质量监测人员严格工作职责，深入科室工作，每月抽项检查，每季度进行一次全面综合检查。
5.检查人员将检查结果认真做好检查记录及时汇总，将存在的问题及时反馈给科室和相关人员。
6.针对检查中发现的问题及时制订整改措施，并追踪落实和整改效果。
8.科室质量监测人员对本科室质量全面负责，认真监测并做好记录。9.医院感染质量管理委员会对全院医院感染工作每半年进行一次全面检查，并及时总结反馈，提出整改措施。
10.每月将质量控制结果与科室工作奖惩挂钩，年终对质控检查分数进行汇总、排序及评价，评出质控质量优秀奖，给予表彰及奖励。
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