儿科 ICU：中心静脉导管封管或可预防血流感染
儿科 ICU：中心静脉导管封管或可预防血流感染2016-04-12 17:27 来源：丁香园
来自英国伦敦大学学院儿童健康研究所的 Gilbert 教授等，在 2016 年 3 月的 Lancet 杂志上，发表了一项在儿童中采用中心静脉导管封管预防血流感染的随机对照实验结果。
研究报道改善导管置入和维持时的无菌操作可成功降低导管相关的血流污染。在美国和英国，例如抗生素、氯己定或肝素的中心静脉导管封管，已被列为降低感染的推荐方案，但主要针对存在高危血流感染风险的成人，不包括儿童。一项包括直接、间接比较封管与标准中心静脉导管的 meta 研究发现，肝素或抗生素封管是最有效的选择，能降低 70~80% 与置管相关的血流感染。
尽管有大样本随机对照研究，尤其对于儿童而言，中心静脉封管的证据强度仍存不确定性。
第一，置管相关血流感染作为第一结果存在固有偏倚，因此可能高估抗生素封管的收益。血流感染确诊需要从中心静脉导管中取血做培养，而封管的抗生素可能抑制了细菌在培养基上的生长。
第二，一些研究是在低感染率和改善脓毒血症的方案背景下进行的。
第三，很少有实验在儿童中开展。与成人相比，儿童需要更细的中心静脉导管，导致血栓更易形成。在英国大部分的儿科 ICU 仍采用标准的中心静脉导管。
成人应用中心静脉导管封管可降低血流感染，但暂无充足证据在儿童上同样有效。我们旨在评估在需要重症监护的儿童身上，相比标准静脉导管，应用中心静脉导管封管（抗生素或肝素）以预防血流感染的有效性。
我们收入了英国 14 个儿科重症监护室的儿童患者进行随机对照实验。小于 16 岁病准备收入儿科重症监护室且预计有至少 3 天中心静脉导管留置的儿童，随机分为三组（1：1：1）分别给予：中心静脉导管抗生素封管、肝素封管或电脑随机生成的标准中心静脉导管。临床医生负责静脉导管的置入，而导管的分配对患者、患者家属以及负责的工作人员设盲。
置入中心静脉导管第一个 24 小时内、移除中心静脉导管后第一个 24 小时发生第一次血流感染，作为准备接受治疗人群的第一结果。
从 2010 年 11 月 25 日到 2012 年 11 月 30 日，共有 1485 名儿童参与本研究。我们随机分配了 502 名儿童接受标准中心静脉导管，486 名儿童接受抗生素封管，497 名儿童接受肝素封管。标准中心静脉导管组发生共 18 起血流感染（4%），抗生素封管组 7 起（1%），肝素封管组 17 起（3%）。主要分析显示，与标准中心静脉导管相比，抗生素封管、肝素封管没有效果 (HR 0·71, 95% CI 0·37–1·34)。
次要分析显示，抗生素封管比标准中心静脉导管、肝素封管效果要好，且肝素封管与标准静脉导管并无明显差异。然而相比标准中心静脉导管，抗生素封管降低了 57% 的血流感染风险；相比肝素封管，抗生素封管降低了 58% 的血流感染风险。相比标准中心静脉导管，抗生素封管降低了 2.15% 的血流感染绝对风险，意味着 47 名儿童（(95% CI 25~500）需要抗生素封管以预防血流感染。
在标准中心静脉导管组有 9 例（2%）、抗生素封管组 14 例（3%）、肝素封管组 8 例（2%）发生导管相关的不良事件。在研究过程中，标准中心静脉导管组有 45 例（8%）、抗生素封管组 35 例（8%）、肝素封管组 26 例（6%）死亡。
本研究使用任何血流感染作为临床第一结果，避免了检测置管相关血流感染的固有偏倚。并且阳性血培养作为临床指标被限制，意味着儿童感染的表现被记录在案，作为医生诊断潜在危险并需要治疗的依据。尽管增加了第一结果的临床相关性，但减低了检出菌血症的敏感性。
相比标准中心静脉导管与肝素浸润中心静脉导管，应用抗菌中心静脉导管可显著降低血流感染的风险。在儿科重症监护室，推广使用抗菌中心静脉导管能帮助预防血流感染。 抗菌药物封管可使中央导管相关血流感染风险降低 69%
2014-09-16 14:20 来源：丁香园作者：步步非烟字体大小-|+
最新一项研究显示，抗菌药物封管可有效将导管相关血流感染风险降低 69%，而导管相关血流感染是医疗卫生中花费最高的一类感染。该研究结果在线发表在 8 月 25 日的 Clinical Infectious Diseases 上，Medscape 医学新闻对此进行报道。
布朗大学沃伦·阿尔珀特医学院、罗得岛州医院传染病科 Zacharioudakis 博士等通过调研文献，找到 23 项关于对比抗菌药物封管和肝素封管效果的临床随机对照试验研究，并进行荟萃分析。这些已发表的研究总共纳入 2896 例患者，多数为成人血液透析患者，另外还混有不同年龄段的肿瘤患者和危重症患儿。
根据美国疾病预防和控制中心（CDC）统计，每年有成千上万的人死于中央导管相关血流感染 (CLABSIs)，且治疗这类感染要花费数十亿美元；这项研究文章中也提到，治疗单一感染要花费 45814 美元。
而进行适当的有关导管护理措施的教育，则可预防出现 CLABSI 病例高达 70％。虽然抗菌药物封管预防感染颇具应用前景，但一直存在对出现耐药菌和非感染并发症的担忧。
纳入该荟萃分析的随机对照试验研究需符合以下几点条件：临床试验中治疗组须使用抗菌药物封管、对照组须使用肝素，封管液必须潴留，研究须对 CLABSI 准确定义（即患者置入中央导管或脐导管 48h 后发生的血流感染）。研究人员总共搜索到 2371 项研究，符合条件的 43 项全文文献中，进一步筛选出 2002-2013 年期间 23 项相关研究。
结果显示，使用抗菌药物封管治疗的患者中，CLABSI 的发生风险下降了 69%，这意味着常规使用抗菌锁定液于 10 例患者中可避免 7 例发生此类感染。
这一发现引发了一个疑问：在一些医疗中心，使用传统预防措施就已经使 CLABSI 发生率降至很低了，那么是否在这样的医疗机构中使用抗菌药物封管处理后能进一步降低感染的发生风险呢？
研究人员将对照组 CLABSI 发生率低于 1.15/1000 导管 - 日的研究挑出来单独分析，结果发现，抗菌药物封管发挥的效用依然显著。
为了解决对抗菌药物封管耐药性的担忧，还可使用酒精、牛磺罗定等非抗生素类抗菌溶液（抗菌作用可匹敌庆大霉素或万古霉素）。但研究人员建议，对酒精溶液锁封管潴留最佳时长再做进一步研究。
Zacharioudakis 博士等总结认为，使用抗菌药物封管在降低中央静脉导管感染方面是一项行之有效的预防措施。
虽然在儿科和血液病患者人群相关前瞻性随机临床研究资料有限，但现有关于接受血液透析的患者证据表明，应该考虑实施抗菌药物封管疗法预防感染。有限的资料也表明，抗菌药物封管在上述两个人群中颇具应用前景，有待开展大型临床试验行进一步研究。 谢谢老师分享，学习了。 对于新的研究我们真的应该尽快学习并应用到实际工作当中，医疗技术发展太快，需要我们不断学习创新！ 抗菌药物封管可有效将导管相关血流感染风险降低 69%，颇具应用前景。 这样真的好吗？？？？？？？？ 抗菌药物封管相当于预防性地使用抗菌药，在一定时间内降低血流感染的基础上，可能培养出院内超级细菌感染可能，虽然可能一段时间内降低院内感染，但是不排除以后出现难治性细菌感染可能，到时封管药物不单不起作用，感染的病人也面临难治的可能，不赞成预防性使用。 之前也看过类似文献，值得思考！
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