“跟着葛主任读文献”系列讲评---香港医院布草污染造成接合菌暴发调查结果分析
本帖最后由 gemao 于 2016-4-23 01:25 编辑出处： Hosptial outbreak of pulmonary and cutaneous zygomycosis due to contaminated linen items from substandard laundry. clin infect disea. 2016:62(6):714-721
香港QMH医院是一家大型综合性教学医院，有1700张床位。2015年6月2日至7月18日发生肺部和皮肤接合菌暴发。侵入性接合菌病是一种新发感染，在免疫抑制病人中发病增加，既往有消化道、鼻窦-肺、皮肤接合菌病医院暴发的报道。暴发源头有绷带，压舌板，造口袋，水循环系统破坏，临近建筑物施工等。香港玛丽医院曾经有造血干细胞移植后消化道接合菌病暴发，原因是别嘌呤药片污染。过去43年中仅有12例暴发，因此本次病例增多，进行调查。
调查路线：
[*]时间 2015年6月2日-7月18日
[*]病例定义： 2015年1月1日-7月31日住院期间所有分离出接合菌的病人
[*]微生物实验室回顾实验室数据
[*]感控人员和微生物人员从临床病例系统查找，共查出6例病例，3例死亡。
[*]护理人员核查护理方式、流程变化
[*]病人家属进行生活习惯，个人卫生调查
[*]同时进行环境采样。因为头2个病人是不同病房的皮肤感染。对与病人直接接触的物品进行采样，有绷带，床单，敷料等，并进行真菌培养。
[*] 病例对照研究发现免疫抑制病人接合菌的高危因素。
本帖最后由 gemao 于 2016-4-2 04:31 编辑
调查结果：
[*]病例对照研究显示住院天数延长是主要风险因素。
[*]10份病人高度和通气高度的空气采样， 结果阴性。
[*]因为有2例是皮肤感染，所以怀疑病人直接接触的物品是感染源。病房采样结果发现空气和其他环境样本中阴性，床单样本阳性高，病房储物间阳性。因此在医院中心储物间进行采样，并对新送入的布草进行采样，结果SWL洗衣厂送来的布草阳性率高。怀疑SWL厂家存在问题，随进行现场调查。
[*]34份非布草环境（ 包括外科敷料，贴膜，棉垫等）采样结果 阴性
[*]QMH医院中67份洗涤后布草采样有18例阳性（26.9%）
[*]SWL新到货的布草中20份采样 13例阳性（65%）， 15份细菌平均数量为 1028+611 cfu/100cm2， RODAC平板上bacillus属阳性。
[*]从SWL洗涤的布草中采样695份，并与其他9家洗涤厂的451份布草采样标本。对照厂家产品阴性，SWL产品中252件衣物中70件阳性（27.8%），非衣物布草中443间 15件阳性（3.4%）。
[*]QMH医院接合菌病发病率为每10万住院日中发生14.8病例，远高于其他医院【 14.8 vs 0 ，p<0.01】.
[*]基因分析显示 病人标本、布草标本和环境标本中的接合菌属于同一种，
发生事件前，SWL为13家公立医院和2家门诊诊所提供洗涤服务，2011/2012年 1158万件，2014/2015 增加到1443万件。
现场调查：
[*]室内温度33摄氏度，相对湿度79%，除了办公室外，洗衣区域内无空调，窗户关闭，一般卫生状况极差，所有风扇、墙壁、天花板出风口和日历标签机上都有厚厚灰尘。洗涤温度大约在60摄氏度。检查当天发现 洗涤好的布草打包时还湿热。
[*]SWL现场采样：119例（61.0%) zygomycetes阳性，说明环境污染。但是在消毒一周后，环境采样中仍然有阳性40.5%（64/158）
本次暴发有多种因素：
[*]主要是物理环境缺陷室内温度，光照，通风，除尘
[*]转运因素： 清洁污染使用同一个转运车。
[*]洗涤温度和设定温度之间存在矛盾
[*]洗涤温度60摄氏度，不足以杀灭芽孢，R.microsporus可以在65摄氏度存活5min。
更换服务厂家后，8月1日至10月31日没有新发病例。1324例病人中采样3488例，均为阴性。
从本案例中，我们可以学到以下几点经验教训：
1.再次理解什么"暴发"。此案例的病例在内地可能算不上暴发，不再同一个病区，同时发生的病例不到3例，作为院感人，自己可能就会给自己找退路。更不用说领导重视不重视了。只要监测曲线高于基线水平（自我监测、国家公布、同级别医院），就要怀疑暴发可能。
2.本案例提供了暴发调查的基本过程，路径。值得借鉴学习。
3.病例对照研究是发现危险因素的方法，调查中必须使用。不能拍脑袋想原因。也可能是内地医院风险因素普遍，随便抓一个就能解决问题，似乎没有必要进行数据研究。不规范的调查往往掩盖掉最根本的原因。
4.洗衣的问题，出于成本考虑绝大部分医院已经外包。外包不等于把医院责任外包。没有这次暴发，QMH医院可能不会主动去现场查看SWL的生产状况吧。这也给我们内地医院敲响警钟，外包不等于没有责任，一定要加强对外包方的监管。保障自己医院的根本利益。
好资料，这种因布草引起的医院感染暴发报道很少，调查路径是值得我们学习的。{:1_14:} 好资料，布草引起的院感报道少，值得我们学习借鉴，谢谢老师的分享 第一次听说，下载学习，谢谢分享！ 谢谢老师！路过学习了。 值得我们学习借鉴，谢谢分享. 好资料，布草引起的院感报道少，值得我们学习借鉴，谢谢老师的分享 谢谢老师，路过学习了 很好的资料，值得学习。我院洗衣房未外包仍归总务科监管，但今后感染科也要好好监管。 谢谢老师的资料分享，学习了。 谢谢老师的分享，受益匪浅。
学习了新的知识，谢谢老师。 布草引起的感染值得重视！特别是洁污分开！ 仔细阅读了两遍，形势严峻啊！ 认真学习了，体会很深 感谢葛老师分享的资料，收藏学习~ 认真学习了，谢谢老师分享