我国细菌耐药性监测应注意的几个问题
我国细菌耐药性监测应注意的几个问题抗生素耐药性问题已成为全球关注的焦点。我国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，耐药菌引起的医院感染人数，已占到住院感染患者总人数的30%左右。临床分离的一些细菌如大肠埃希菌对环丙沙星耐药性已居世界首位。因此，有专家预言，我国有可能率先进入“后抗生素时代”，亦即回到抗生素发现之前的时代。耐药菌另一个危害是可以在不同地区、国家间的人群之间传播。因此，只有建立地区、国家乃至国际间细菌耐药性监测网络，才能及时发现并控制耐药菌的传播。我国自上世纪90年代初开展细菌耐药性监测研究以来，积累了大量第一手资料，也取得了很多重要成果，2001年全球已报道的300多种β内酰胺酶中，就包括我国学者报告的种类。另外，在超广谱β内酰胺酶（ESBLs）研究方面确认我国ESBLs种类与国外不同，主要是CTX-M，其次是SHV型，而国外常见的TEM型在我国则很少见。我国细菌耐药性监测工作经过十几年发展，不仅造就了一批高素质科研队伍，也使我国的细菌鉴定水平显著提高、药敏试验方法逐步标准化、耐药性监测数据的管理也基本实现了网络化。然而，在肯定我国抗生素耐药性监测研究取得重要进展的同时，也应该注意到在耐药性监测工作中存在的一些问题。
一、耐药性监测工作还不能适应抗感染治疗需要
统计资料显示，在我国约有80%的住院患者使用了抗菌药物，其中临床医师根据经验给予抗菌药物治疗者约占86%。之所以造成这种情况固然有临床医师本身用药习惯及治疗经验的问题，而更重要的则是细菌耐药性监测工作总体还不能适应临床抗感染治疗需要。主要表现有以下4点：
（1）病原学检验只强调结果的准确性，忽视在临床治疗中的作用。病原学检验的最终目的只有一个，那就是帮助临床医师明确感染病原并采取合理、有效地治疗措施治愈感染病人。目前从采集标本到给临床以明确的细菌学检验结果（病原学诊断和抗菌药物敏感试验）一般需要2～3d，有些需时更长。几天后细菌室给临床确实提供了一份准确、可靠的病原学检验报告，而此时病人的病情可能已发生变化。这份准确的检验报告对于病人治疗而言已经过时，失去了其应有的价值。如果没有对标本质量进行控制，检验的是一份不合格的标本，则更谈不上病原学检验的临床指导价值了，甚至可能误导临床进行抗菌治疗，导致抗生素滥用。为了及时让临床医生了解病原学检验情况，国内很多细菌学专家提出分级报告制度，如根据情况可先报告涂片草兰染色结果，再依次报告培养、鉴定或药敏结果以及ESBLs的初筛、确认结果等。网络技术在医院的应用也为分级报告创造了可能。目前很多医院引进了自动化细菌鉴定和药敏试验仪器以及自动化血培养监测仪器。通过将这些仪器与医院信息系统联网，可使临床医生在工作站随时掌握病原学检测情况，及时调整抗感染治疗方案，最大限度地减少经验用药的盲目性。
（2）耐药性检验报告发出后的跟踪服务不到位。从国际标准化组织9000质量管理体系角度看，细菌室发出的检验报告类似售出的产品，究竟在临床发挥的作用如何，还需细菌室继续追踪服务。当前，细菌耐药性研究进展日新月异，专门从事细菌学检验的人员颇感应接不暇，更不要说非专业的临床医生了。细菌学检验人员应积极主动宣传病原学以及细菌耐药性方面的新进展，协助临床医生理解耐药性检测结果的意义，最大限度地发挥细菌室在抗感染治疗中的作用。
（3）存在耐药性监测脱离临床现象。细菌耐药性检测或耐药性监测应密切结合临床抗感染治疗实际，否则就失去了指导临床抗感染治疗的意义。如肠球菌对高浓度氨基糖甙类耐药的检测，可用于预测氨基糖甙类与作用于细胞壁抗生素如青霉素、氨苄西林、万古霉素等，是否对难治性肠球菌感染有协同治疗作用。该试验一般局限于从血液、脑脊液或骨髓、关节液分离的肠球菌。引起其他部位如尿道、伤口等感染的肠球菌，通常不用这两种抗生素联合治疗。但某些相关耐药性分析文章中，真正从血液、脑脊液中分离的肠球菌并不多，大多数是从尿等其他标本分离的菌株。由于菌株数量的不同，耐药性分析结果则不能真实反映需要进行耐药性监测的菌株情况：既浪费人力、物力，对临床也没有太大参考价值。
（4）耐药性监测结果与临床疗效不一致。最明显的例子是大环内酯类对社区获得性肺类的治疗。耐药性监测显示，肺炎链球菌对大环内酯类耐药性普遍较高。国内报道对红霉素的耐药率在40%以上，有些地区高达90.1%。我们最近对115株肺类链球菌检测结果显示，阿奇霉素的耐药率达67.8%。从耐药性监测结果看此类药物已不适合对社区获得性肺炎的经验治疗，但临床应用仍显示相当好的疗效。原因是阿奇霉素在肺组织中的浓度分布远远高于血清中的浓度。按美国临床实验室标准化委员会NCCLS药敏折点（以血清浓度为基础），体外试验可能报告耐药，但组织浓度仍然有效。另外，还有头孢克洛，由于在药敏培养基中容易降解，35℃培养24h仅有10%的药物具有活性，而因造成最低抑菌浓度（MIC）偏高现象。但临床应用显示对肺炎链球菌仍有显著杀菌活性。因此，NCCLS2000年已将头孢克洛对肺炎链球菌的敏感折点进行了修改。类似情况在其他抗生素中也可能存在，如肺炎链球菌对青霉素和头胞菌素的耐药判断折点，根据疾病不同有所差异。出现耐药性监测结果与临床疗效不一致固然有药敏判断标准问题，如果在进行耐药性分析时，能紧密联系临床，结合抗生素药代动力学（PK）和药效动力学（PU）特点，应该不难发现并解决类似问题，从而使耐药性监测结果更能反映实际临床耐药性。
二、使用NCCIS标准不规范可能造成错误
我国检测细菌抗生素耐药性原则上采用NCCLS推荐的方法和判断标准，其中临床细菌室应用最多的是简便、经济的纸片扩散（K-B）法。但应注意的是，不是所有细菌都适合用该方法检测耐药性。在国内很多细菌室由于工作流程问题（细菌鉴定和药敏试验同时进行）或觉得用检测MIC方法麻烦，即使不能用K-B法检测耐药性的细菌，仍然向临床报告药敏结果或进行耐药性分析。发酵菌K-B法药敏试验只有缘脓假单胞菌和不动肝菌属的判断标准，其他非发酵菌，如嗜麦芽窄食单胞菌等NCCLS建议用（MIC方法）检测耐药性。其结果的可靠性可想而知，更谈不上指导临床合理用药了。国内一些耐药性分析报告中，不管NCCLS有无该菌的判断标准，仍冠以按照NCCLS标准操作和判断结果。有些过时的NCCLS标准仍在被引用。这种不规范使用NCCLS标准现象应予重视和纠正，以避免误导临床错用抗生素。
三、微生物检验基础知识有待进一步提高
随着对细菌耐药性问题的重视和认识的不断深入，不仅细菌学工作者在进行细菌耐药性研究，也有很多临床和药学工作者加入其中，从不同角度来探讨这一问题，从而加快了细菌耐药性研究的步伐。但由此而暴露的一些问题也值得关注。在细菌耐药性分析中，一些计算机分析软件的应用如世界卫生组织提供的WHONET软件，确实方便各种相关数据的统计分析。但该软件收集的数据是细菌室常规药敏试验结果，会因为操作技术等原因出现一些菌种鉴定与药敏试验不符的结果。如果微生物检验基础知识不扎实或对一些细菌耐药性不了解，就无法及时发现并解决这些问题，就会出现诸如肺炎克雷伯菌对氨苄西林、嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南，本来是天然耐药却报告成敏感，金黄色葡萄球菌“耐万古霉素”，未经确认便轻率报告的现象。因此，希望在进行耐药性分析，多参考一些微生物检验的基础专业书籍或向有关专家请教，以减少或避免类似问题的出现
回复 #1 safihu 的帖子
这几天你在研究细菌耐药监测吗？一下子冒出这么多好文章来，我都来不及消化吸收了:'( ，这里讲的我也早就注意到了，作为院感医生，这些年只是个人尽点微薄之力想建立起临床与细菌室的桥梁，感觉象是蜗牛爬行，爬到晒太阳那天，依然是细菌室报他自个儿的，临床医生背靠背择优录取！ 你说的对哦，，，，，，不是个个医院都能有好的细菌室工作人员，甚至也是人员都不固定，也就谈不上和临床好好的配合了回复 #3 safihu 的帖子
对微生物室工作人员建议：一、注意个人无菌意识二、多学习，多关注
三、最好亲自下临床采集标本
四、参与病例会诊、了解具体症状
五、多掌握新发病原体诊断 我在进行全市督查时看了很多细菌耐药监测数据，可谓是错误百出啊！耐万古霉素的葡萄球菌也有很高比例！选择的药物也千奇百怪！！唉！！ 我们医院的数据我看着也觉得乱。。。。。。细菌室的人员水平确实不高，不停的轮换。
回复 #5 gaoxd5 的帖子
因为细菌室与临床脱节太严重了!什么时候也能象临床药师一样走向病人就好了.回复 #7 缭绕 的帖子
大医院已经开始了！可能在全国普及就有难度了！现在存在临床不太了解检验，检验不懂临床的怪圈，这不得不同我们国家的医学培养机制有关！！希望更多的临床检验医师走向临床！将部份检验技师培养成检验医师！:'( :'( 需要加强临床微生物学学习和应用！来适应目前抗菌药物耐药严重地管理．回复 #8 野渡无人 的帖子
现在不是到处都在培养检验医师么，我们医院就有好多个，不晓得他们的临床知识怎么样？其实临床更多的是希望有专业人员跟他们解释检验的结果，特别是一天内查了几次而结果反差极大的那种结果，到底相信那个结果呢？检验人员与临床人员应该多沟通。回复 #3 safihu 的帖子
中国最缺的是什么？人才:lol :lol回复 #11 create_qiao 的帖子
人才是不缺的，否则怎么现在医院招人至少是硕士呢？缺的是有效的培养和激励机制，让人才发挥优势，再好的宝剑在土里埋上千年后挖出来时都是锈迹斑斑的。不过在论坛里可以说是让我们的人才可以尽情地一展身手啦！:rtr 我们是缺乏像icchina这样的全才,但我们正在努力做好桥梁作用,只可惜我们的水平也有限,只能量力而行了,不过,我相信一切都会好起来的,面包会有的.;P ;P 原帖由 缭绕 于 2007-8-23 17:22 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
人才是不缺的，否则怎么现在医院招人至少是硕士呢？缺的是有效的培养和激励机制，让人才发挥优势，再好的宝剑在土里埋上千年后挖出来时都是锈迹斑斑的。
不过在论坛里可以说是让我们的人才可以尽情地一展身手啦 ...
缭版的见解很是精辟哦！其实“重赏之下，必有勇夫”，反之如果小人当道，即使有大圣贤也遁迹山林了，谁还会“卖身又买命”呢？ 检验人员要提高自身的专业知识,多与临床联系.另外还需要医院.临床理解检验人员,让检验人员参加一些关于院感的病例的讨论.
回复 #1 safihu 的帖子
细菌学检查非常重要,但是报告出来后,临床医师还是要结合病人的临床表现及其他辅助检查来判断是否真的就是这株细菌感染所致.12天前我在神外会诊一个术后肺部感染(气管切开,已停用呼吸机)的病人,当时最近的两次痰培养(从切开处深部吸痰)均为金葡菌（在这之前有一次是产ESBL大肠菌）.但经过对病人进行体格检查、结合胸片及CT表现、血象等，我还是考虑革兰阴性菌所致的重症肺炎，建议使用泰能，治疗4天时我又去看过病人，情况明显好转（痰培养第三次报告仍是金葡）。今天我到病房时该病人已停用泰能。情况非常好了。 不错，学习下有不少收获。谢谢 革兰阳性菌感染和革兰阴性菌感染在临床表现、CT、胸片以及血象上各有什么不同的特点？ 人无完人，检验对临床知识缺乏，临床对微生物掌握的不够，都是可能的。加强沟通，互相学习，提高自身，共同为病人服务
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