约翰•霍普金斯抗菌指南2015-2016：特殊药物和病原菌
本帖最后由 郁闷中落寞 于 2015-12-13 23:12 编辑这篇是我译完之后在丁香园微信首先发的。丁香园网站上还没放出来。不知道算不算转贴。
超版不嫌弃就让我充个数吧。我谈一些个人的体会。
我们都知道约翰霍普金斯医院是医学界的殿堂级医院，他们的这个抗菌指南每两年更新一次。
可以说这个是重磅指南了，这是2015-2016年版。指南全文共160多页，所以全部翻译工作量太大。
还有就是其中有一些复杂和难治的感染在指南中会推荐自其网站或者我理解是医院内部的数据库提交讨论。
所以这些是没有直接的治疗推荐意见的。
文中的特殊药物是因为原文为specific agent ，翻译成“特别一点的药物”可能更容易理解。这里的特殊并非指我们平时医院的特殊使用级抗菌药物。
JHH的分级只有两类 ，限制和非限制。好了。这是一部分内容。还有一半等丁香园发了再转吧。涉及版权问题，请大家包涵。
下面是转帖，链接为：http://mp.weixin.qq.com/s?__biz= ... lVkn4juPopyHYyCD#rd
近期 Johns Hopkins 发布了 2015 年至 2016 年抗菌用药指南，该指南主要是针对成人住院患者的治疗建议。限于篇幅现仅摘录其中部分内容分享给大家。文中的药物剂量都为成人剂量。指南全文共分十个部分，包括前言、抗菌药物限制分级、特殊药物的指南、特殊病原体的指南、微生物信息、多种感染的治疗指南、青霉素过敏等治疗相关信息、感染控制和附录。特殊抗菌药物指南该部分共介绍了头孢洛林、Ceftolozane/他唑巴坦、多粘菌素、达托霉素、厄他培南、磷霉素、利奈唑胺、替加环素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、两性霉素 B 脂质体、米卡芬净、泊沙康唑、伏立康唑和肺炎疫苗，以及唑类抗真菌药物的相互作用。1. 头孢洛林头孢洛林是一种头孢菌素，体外对包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在内的金色葡萄球菌、大部分链球菌和多种革兰氏阴性菌都有活性，但是对铜绿假单胞菌、不动杆菌或革兰氏阴性厌氧菌无效。适应症：MRSA 肺炎或其他需要覆盖革兰氏阴性菌的严重感染；万古霉素治疗失败的 MRSA 导致的菌血症或心内膜炎。不建议：有其他更经济方案的社区获得性肺炎（CAP）或者皮肤软组织感染（SSTI）；初始治疗。其他：可能在导致非溶血的情况下，Coomb 试验阳性。如果怀疑药物导致的溶血则须停药。2. Ceftolozane/他唑巴坦头孢菌素复方制剂，对革兰氏阴性菌和一部分多重耐药菌（MDR）铜绿假单胞菌有效，对耐碳青酶烯肠杆菌科细菌（CRE）无效，体外对部分链球菌和革兰氏阴性厌氧菌有效，对葡萄球菌活性不确定。适应症：MDR 铜绿假单胞菌感染不建议：复杂腹腔感染（cIAI）或复杂尿路感染（cUTI）的经验性治疗（目前现有的其他药物可用且更经济）3. 多粘菌素体外对不动杆菌、铜绿假单胞菌有活性，对变形杆菌、粘质沙雷菌、普罗威登菌、伯克菌、革兰氏阴性球菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌无效。适应症：MDR 不动杆菌或者铜绿假单胞菌感染不推荐：单独使用于革兰氏阴性菌敏感的经验性治疗毒性：肾功能不全、神经肌肉阻滞、神经系统毒性；需每 2 周监测血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）4. 达托霉素达托霉素是一种脂肽类抗菌药物，对包括 MRSA、耐万古霉素肠球菌（VRE）在内的大部分葡萄球菌和链球菌有效，对革兰氏阴性菌无效。适应症：MRSA 或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）导致菌血症和感染性心内膜炎，且该患者对万古霉素严重过敏或万古霉素治疗失败；VRE 导致的肺炎以外的其他感染。不推荐：肺炎，因其可被肺泡表面活性物质失活；革兰氏阳性菌的经验治疗；VRE 定植的尿路、呼吸道、伤口、引流管毒性：肌病（CK 值 10 倍于正常值上限且无症状，或 5 倍于正常值上限有症状）；嗜酸粒肺炎。每周需监测高肌酸激酶（CK），经验性治疗时需更频繁监测。5. 磷霉素磷霉素是一种合成广谱抗菌药，体外对多数革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌有效，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、VRE 等。对不动杆菌没有活性。在美国该药只有口服剂量，药代动力学数据只来源于一次给药。适应症：替代口服药物和/或对多种药物过敏的非复杂尿路感染（UTI）；VRE 导致的非复杂 UTI；MDR 的革兰式阴性菌导致的 UTI 的抢救治疗，如铜绿假单胞菌。初始治疗时应做药物敏感性试验。不推荐：非尿路感染，因药物浓度不足；无症状菌尿。毒性：头晕、头痛、恶心、乏力、消化不良等6. 两性霉素 B 脂质体两性霉素 B 脂质体和两性霉素 B 脱氧胆酸盐的治疗剂量有显著不同。因此不可照搬剂量。肾脏疾病终末期和透析患者使用脂质体较为合适。两性霉素为广谱抗真菌药物，对念珠菌、曲霉菌、接合菌、镰刀菌都有活性。适应症：念珠菌眼内炎、心内膜炎、中枢神经系统（CNS）感染的一线治疗；隐球菌脑膜炎一线治疗；接合菌一线治疗；伏立康唑或泊沙康唑预防性使用导致的中性粒细胞减少性发热；侵袭性曲霉的替代治疗；念珠菌血症、念珠菌腹膜炎的替代治疗。剂量：1. 念珠菌血症、组织包浆菌病或其他非侵袭性念珠菌感染：3 mg/kg/d2. 念珠菌眼内炎、心内膜炎、CNS 感染、克柔念珠菌血症：5 mg/kg/d3. 丝状真菌侵袭感染：5 mg/kg/d4. 粒细胞减少性发热、粒缺的念珠菌血症：3-5 mg/kg/d5. 隐球菌脑膜炎：3-4 mg/kg/d毒性：输液相关反应，如发热、寒战等；肾脏损伤，合并其他肾毒性药物时会导致肾损加重；电解质失衡；肺损伤，如胸痛、呼吸困难等；贫血；转氨酶升高。每天监测 BUN/Cr、钾、镁、磷，每 1-2 周监测谷草转氨酶、谷丙转氨酶。7. 泊沙康唑泊沙康唑是广谱唑类抗真菌药，对念珠菌、曲霉菌、接合菌、镰刀菌体外具有活性。建议使用中进行血药浓度监测。适应症：联合两性霉素 B 治疗侵袭性接合菌，联用 7 天后单独使用；血液系统恶性肿瘤患者的预防；伏立康唑耐药的曲霉菌感染。不建议：念珠菌血症；粒细胞减少性发热；曲霉菌的一线治疗毒性：消化系统反应、头痛、转氨酶升高；严重的 QT 间期延长少见。建议每 1-2 周监测谷草转氨酶、谷丙转氨酶和胆红素。8. 肺炎球菌疫苗有两种肺炎疫苗对成人推荐使用，分别是肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）和肺炎球菌结合疫苗（Prevnar 13，PCV13）。大部分患者应该序贯使用这两种疫苗，但是不能同时使用。下面几种情况中两者都可以使用：≥ 65 岁成人；脑脊液漏或者人工耳蜗；功能性或生理性脾缺；先天性免疫缺陷或者 HIV 等等免疫抑制的患者。但是慢性治疗中的免疫健全的患者不推荐使用 PCV13。以上建议适用于 19 岁以上人群。9. 唑类药物相互作用唑类药物代谢主要受 CYP450 酶影响。CYP450 酶抑制剂可以减少代谢，酶诱导剂可以导致体内药物浓度升高。P 糖蛋白抑制剂可以减少外排泵导致浓度增加，P 糖蛋白抑制剂可以降低吸收。CYP450 抑制效价：伏立康唑> 伊曲康唑> 泊沙康唑> 氟康唑。关于特殊病原菌的指南1. 厌氧菌当有恶臭、感染接近粘膜表面、组织有气体或者厌氧环境应考虑厌氧菌的感染。标本采集需要非常严格。2. 痤疮丙酸杆菌以下情况应考虑检测该菌：CNS 分流感染；人工肩关节感染；其他人工植入物感染。诊断：若高度怀疑该菌，因其生长缓慢，培养应延长至 10-14 天；用于培养的标本应选择组织或液体，而不应用拭子；为避免污染，提高检出率应送检多种标本，包括关节液、炎症组织、滑膜等；组织标本同时应送病理。治疗：青霉素 G2-3 百万单位 IV Q4 h，青霉素过敏时可用万古霉素3. 链球菌（1）α 溶血性链球菌该菌是人体口腔和消化道的正常菌群。单次血培养检出通常代表污染或者暂居菌。（2）β 溶血性链球菌对青霉素敏感。对克林霉素的耐药率多变，如果需要使用大环内酯或克林霉素治疗时应做药敏。苯唑西林和萘夫西林等抗链球菌药物对 MSSA 是一线药物，但是对链球菌的效果稍差。四环素类和 TMP/SMX 对β溶血性链球菌耐药率高，不用于经验性治疗。4. 多重耐药革兰阴性杆菌该指南中 MDR 革兰阴性杆菌定义为：对碳青酶烯、氨基糖苷、氟喹诺酮、青霉素、头孢菌素不多于一种敏感，但是定义中未考虑磺胺类、四环素类、多粘菌素和舒巴坦。MDR 铜绿假单胞：Ceftolozane/他唑巴坦或者抗假单胞 β 内酰胺联合氨基糖苷或者多粘菌素；MDR 鲍曼不动杆菌/醋酸钙不动杆菌：β 内酰胺联合氨基糖苷或者多粘菌素或者氨苄西林/舒巴坦联合氨基糖苷或者替加环素 ，严重感染时应考虑联合使用。肝肾功能正常情况下治疗 MDR 和 CRE 感染剂量：美罗培南：2 g IV q8 h，滴注时间大于 3 h头孢吡肟：2 g IV q8 h，滴注时间大于 3 h头孢他定/头孢吡肟：2 g IV 1 剂（弹丸式给药），大于 30 min，然后 24 h 持续滴注 6 g IV哌拉西林/他唑巴坦：3.375 g IV 弹丸式给药，大于 30 min；然后 3.375 g IV q4 h 持续，滴注时间超过 4 h 或者 4.5 g IV q6 h，滴注时间超过 4 h多粘菌素：5 mg/kg 一剂，然后 2.5 mg/kg IV q12 h氨苄西林/舒巴坦：3 g IV q4 h（仅适用于 MDR 鲍曼不动杆菌）替加环素：100-150 mg IV q12 hCeftolozane/他唑巴坦：1.5-3 g IV q8 h
感谢分享最新资讯，收藏学习了！ 都下载到了手机上，一样一样慢慢看，谢谢老师。 Multiple Drug Resistance(MDR) 革兰阴性杆菌定义为：对碳青酶烯、氨基糖苷、氟喹诺酮、青霉素、头孢菌素不多于一种敏感，但是定义中未考虑磺胺类、四环素类、多粘菌素和舒巴坦。对这个严重感兴趣，后期密切关注老师的发帖。{:1_8:} 本帖最后由 郁闷中落寞 于 2015-12-14 00:28 编辑
爱文 发表于 2015-12-13 22:29
都下载到了手机上，一样一样慢慢看，谢谢老师。
今天发现了我原来稿件当中的一个错误，如果您是粘到其他地方去保存了建议修正一下，如果是在本帖就不用了，我已经改过来了。
错误是达托霉素和肺泡关系的那一句，原文写的是达托霉素灭活肺泡表面物质，这句是错的。
正确的应该是达托霉素由于能够被肺泡表面活性物质灭活而不用于肺部感染。
原来的因果关系我搞反了。特此修正，请您留意。
附一个2012年MRSA肺炎诊治与预防专家共识中的图片供您参考。
本帖最后由 郁闷中落寞 于 2015-12-14 00:26 编辑
娜姆 发表于 2015-12-13 23:21
Multiple Drug Resistance(MDR) 革兰阴性杆菌定义为：对碳青酶烯、氨基糖苷、氟喹诺酮、青霉素、头孢菌素 ...
JHH的指南中MDR的定义和我们国内的定义有很大不同。它的这个定义仅供参考哈。
国内的标准请参考下文。
感谢老师的无私分享！ 老师辛苦了，谢谢老师的资料分享，学习了。 感谢版主分享，下载学习了 郁闷中落寞 发表于 2015-12-14 00:23
JHH的指南中MDR的定义和我们国内的定义有很大不同。它的这个定义仅供参考哈。
国内的标准请参考下文。
谢谢老师，对英语全部换给老师的我来说，有你们真好，大爱。{:1_1:} 感谢私分享{:1_17:}{:1_17:} 感谢老师的无私分享！下载学习了。 感谢分享最新资讯，收藏学习了！ 达人，我敬佩啊，仰慕一个 感谢老师分享最前沿资讯。 谢谢老师，想要全部翻译，呵呵 非常好的内容，辛苦楼主，太感谢了 有没有翻译成中文的？{:1_4:} 下载学习了，谢谢分享，好东东
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