卫生部医疗百日安全专项目检查--医院感染管理检查用表
医疗安全百日专项目检查，医院感染是一个重要内容。今天在北京进行集中培训。医院感染管理检查用表，评价内容和方法如下。
与以往检查评价有所不同，采用分级评价。
检查的内容部分值得赞赏。当然，任何督查表设计，都不能是完美无缺的。
欢迎大家对此表设计的优、缺点，进行深度讨论和评述。
下周六（4月25日）杭州的年会中，我专门设计了一场专题
分会专题报告
主题：卫生部和各地质控中心感染管理督查条款的设计与检查技巧
主持：李六亿，邓子德
1.质控督查条款的设计（胡必杰）
2.质控督查结果反馈技巧与注意事项（武迎宏）
3.质控督查人员的素质要求与资格认定（陆群）
2009年4月17日发布【医疗安全百日专项目检查表】（医院感染组）
表3医院感染管理检查用表
项目
评价内容与方法
达标/符合程度≥90%
A
达标/符合程度≥80%
B
达标/符合程度≥70%
C
达标/符合程度≥60%
D
达标/符合程度≥50%
E
1、医院感染管理组织
1.1成立医院感染管理组织
1.2感染管理科定位明确
独立的一级科室（A）二级科室（B）非独立科室（C）
1.3科主任资质适当
副主任医师及以上（A）主治医师（B）其他（C）
1.4开展医院感染教育与培训，有重点
以培训记录与科室现场核实为依据；全年一次（C）二次（B）三次（A）
1.5有锐器伤害意外事件报告与应急处理预案
有锐器伤害意外实践报告记录与应急处理预案（B），有改进措施（A）
2、医院感染管理工作开展情况（察看2008年总结）
2.1对2008年存在问题有分析有明确的改进措施
只有成绩无问题分析（C），存在问题有依据（B），有从制度上管理上的改进措施（A）
2.2 对2008年院感事件有记录、资料完整
有缺陷分析（B），改进措施（A）
2.3 2008年重点项目的院感监测，有完整的原记录
原记录完整（A），基本完整（B），有明显缺陷（C）
3、应用感染管理规范与重点监控指标，降低院内感染风险
3.1 呼吸机相关性肺炎管理（重点是院感管理及重症监护病房）
有管理规范与监控指标，相关人员知晓，有具体改进措施与记录（B）；能用指标表明改进的效果（A）
3.2 中心静脉导管所致原发血源性感染管理（重点是院感管理及重症监护病房）
有管理规范与监控指标，相关人员知晓，有具体改进措施与记录（B）；能用指标表明改进的效果（A）
3.3 留置导尿管所致泌尿系感染管理（重点是院感管理及重症监护病房）
有管理规范与监控指标，相关人员知晓，有具体改进措施与记录（B）；能用指标表明改进的效果（A）
3.4 “I”类切口手术术后感染管理
有管理规范与监控指标，相关人员知晓，有具体改进措施与记录（B）；能用指标表明改进的效果（A）
4、手卫生的依从性（抽查注射室、内科病房、外科病房、口腔诊室、内镜室）
4.1各种诊疗区域洗手设施符合规范（非接触洗手装置、清洗消毒剂、干手装置、洗手操作标准图示）
4.2 洗手操作符合标准
5、多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理
5.1重视和加强多重耐药菌的医院感染管理
制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范且有相关培训（查文件/手册）
5.2 重视和加强多重耐药菌的目标性监测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
耐万古霉素肠球菌（VRE）
产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌
多重耐药的鲍曼不动杆菌
5.3 加强抗菌药物临床合理应用的管理
5.3.1
医院有抗菌药物分级管理制度，有职能部门具体监管落实（查制度与监管记录）
5.3.2
药事管理委员会能根据本院多重耐药菌模式提出具体干涉措施（查会议记录，需案例说明）
5.3.3
院感委员会根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作（查会议记录，需案例说明）
5.3.4
血液科、ICU的抗菌药物分级管理责任到人（查十份出院病历）
改进意见与建议
1、
2、
3、
4、
5、
谢谢老大，这么晚还给我们带来最新进展！！！ 非常感谢及时雨~~~！:victory: 星期一卫生部就来西宁检查了！ 1.3科主任资质适当
副主任医师及以上（A）主治医师（B）其他（C）
副主任医师及以上，怎么理解？
如果科主任是主任护士呢？主任技师或药师呢？或者是研究员呢？算哪档？？
回复 #1 icchina 的帖子
谢谢胡教授，真是及时雨！尽管这次我们医院不接受检查，但是我可以用来作为医院自查的用表，再次表示感谢！ 1.4开展医院感染教育与培训，有重点以培训记录与科室现场核实为依据；全年一次（C）二次（B）三次（A）
是全院培训吗？没有具体规定。
比如我院有2500位医务人员，全年培训3次，每次参加人数约50人。合格吗？ 内容很全面!
有的地方没有完全理解:
1.3科主任资质适当
副主任医师及以上（A）主治医师(同等级职称的护理人员包括在内吗?比如:主管护师或副主任护师)（B）其他（C）
2.2 对2008年院感事件有记录、资料完整
有缺陷分析（B），改进措施（A）
是指出了院感事件的医院吗?还是指争对别的医院的院感事件,结合本院存在问题进行整改?
3、应用感染管理规范与重点监控指标，降低院内感染风险
5、多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理
以上两点,无论医院等级是几级都要做这些监测吗?
1.5有锐器伤害意外事件报告与应急处理预案
有锐器伤害意外实践报告记录与应急处理预案（B），有改进措施（A）
【情景设想】
如果一家医院，2008年有锐器伤报告记录2次，合格吗？
事实：全年发生锐器伤共有100例次。
改进措施：如何把握？如果这项工作刚起步，就不能有改进措施。
如果已经开展2年，原来的制订或SOP比较完善，暂时没有改进呢，扣分？
如果已经开展2年，原来的制订或SOP很马虎，没用多久就发现一大堆问题，只好修改，满分？ 2.1对2008年存在问题有分析有明确的改进措施
只有成绩无问题分析（C），存在问题有依据（B），有从制度上管理上的改进措施（A）
这一项，我认为很好！
年复一年地做，应该要回头看，分析存在什么问题，哪些暂时无法解决，哪些可以解决的，然后提出改进意见。需要动一番脑筋啦！
当然，你的院感知识越丰富、管理经验越充分，结果自然要好看的多。 2.2 对2008年院感事件有记录、资料完整
有缺陷分析（B），改进措施（A）
需要明确，什么是院感事件？
指暴发，还是感染致死，还是闹纠纷了？
【情景设想】
人家没有记录，说没有院感事件，满分？其实是有暴发，不给你看。
ICU有暴发，但是一般性调查了一下，觉得没有价值或精力做全部调查，你说人家资料不完整？扣分？ 感控专家总能提出切核实际的想法。 2.3 2008年重点项目的院感监测，有完整的原记录
原记录完整（A），基本完整（B），有明显缺陷（C）
重点项目的院感监测：
指什么？估计是ICU监测，围术期抗生素等。 非常实际的分析~~！如果按照标准检查，那么，很有可能还会有一些医院为了应付检查造假！因此，检查根本就起不到促进工作的作用！ 3.1 呼吸机相关性肺炎管理（重点是院感管理及重症监护病房）
有管理规范与监控指标，相关人员知晓，有具体改进措施与记录（B）；能用指标表明改进的效果（A）
3.2 中心静脉导管所致原发血源性感染管理（重点是院感管理及重症监护病房）
有管理规范与监控指标，相关人员知晓，有具体改进措施与记录（B）；能用指标表明改进的效果（A）
3.3 留置导尿管所致泌尿系感染管理（重点是院感管理及重症监护病房）
有管理规范与监控指标，相关人员知晓，有具体改进措施与记录（B）；能用指标表明改进的效果（A）
3.4 “I”类切口手术术后感染管理
有管理规范与监控指标，相关人员知晓，有具体改进措施与记录（B）；能用指标表明改进的效果（A）
关注这些问题，非常好！
但是，没有具体细节要求，往往很难查，结果是空对空，走过场。
其实，这些国外都已经有具体的要求。查几条重要的预防措施，如重危病人是否半卧位，是否避免剃毛，是否及时拔出导管等, 容易实质性地推进工作。
回复 #12 icchina 的帖子
您的思考总是很具有前瞻性、超前性，好像您是彻夜不免之人啊！由您这样的学科带头人好幸福啊！回复 #1 icchina 的帖子
您总是爱动脑子，思考问题细致、时尚、前卫又符合实际。 4.1各种诊疗区域洗手设施符合规范（非接触洗手装置、清洗消毒剂、干手装置、洗手操作标准图示）4.2 洗手操作符合标准
国际上目前最关注的问题是手卫生的依从性，而这次检查没有任何体现，甚感遗憾！
上面督察条款中，大部分可以临时准备的，检查组一走，一切回复原样。 5.1重视和加强多重耐药菌的医院感染管理
制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范且有相关培训（查文件/手册）
开始关注耐药菌，好！！
但仅仅查文件是不够的。到SIFIC随便寻找、下载、打印，感觉很像样了。
千万不要让大家感到，医院感染就是准备文件，可以临时抱佛脚，那样，医院永远不会重视我们的。 5.2 重视和加强多重耐药菌的目标性监测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
耐万古霉素肠球菌（VRE）
产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌
多重耐药的鲍曼不动杆菌
多重耐药菌的目标性监测，怎么做？
耐药模式的监测，可能很多临床微生物专家都不知道怎么做？
多重耐药的鲍曼不动杆菌：3月份去WHO总部开会，知道应该用亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌，更明确。
回复 #12 icchina 的帖子
胡教授：感染管理就查这么两张表吗？另外版主会议先请个假，看情况争取23号晚上或24日晨到达！