葛主任感控临床实践系列讲评之一： 住院病人发生疱疹
本帖最后由 拙凌 于 2015-12-22 10:23 编辑郑重申明：本系列属于原创内容，SIFIC论坛经作者授权发布并组织此次系列活动。其它论坛、公众号未经授权不得随意发布！
[*]基本病情：
60岁老年女性诊断为“急性白血病”，最近因准备化疗入住医院肿瘤科病房。患者主诉：”发热（38.5摄氏度），乏力伴右侧胸部带状疼痛1天‘。医生接诊时检查发现右胸有压痛，局部皮肤轻度红肿。医生认为肌肉骨骼拉伤引起疼痛，处方对乙酰氨基酚止痛。血液科医生告知病人其需要多住院一些时间，以便进行白血病有关的检查，随后进行化疗。该患者一般情况良好，经常离开房间与其他病人交流。
第二天，病人仍主诉右胸疼痛。血液科医生检查时发现疼痛部位有大量水疱，部分疱疹液清晰，部分浑浊，皮疹出现在身体右侧，没有超越中线，沿皮肤感觉神经T4,T5分布。
问题：
1. 病人可能的诊断是什么？
2.出现疱疹表现的疾病有哪些？如何进行鉴别诊断？
3.该患者发病是否是医院感染？
4. 出现上述表现，作为感控人员，您有何考虑？
望大家跟帖发表意见。一周后点评。
11月7日回复：
从病情表现上看，患者诊断为“带状疱疹”没有疑问——发热、出疹、水疱、皮疹沿神经分布。
[*]除了带状疱疹之外，单纯疱疹病毒感染、变态反应导致的接触性皮炎、链球菌感染、坏死性筋膜炎等，在疾病早期也有出疹样表现。
[*]带状疱疹的诊断主要依靠患者的病史、体征；如果不能确定，可以用疱疹液进行PCR、直接荧光染色、病毒培养来确诊。
水痘-带状疱疹病毒 (VZV)是疱疹病毒家族中，最具有传染性的。超过90%的成年人血清学检查呈现阳性。该病毒在人体中有2种症状：水痘 和带状疱疹。对于VZV抗体阴性的，出现水痘表现，典型的表现是发热、散发性皮疹，皮损病程2-4天，第6天开始疱疹结痂；既往感染过VAV病毒的人则表现为带状疱疹，病变如此病例，疱疹发生3-4天，全部病程持续10-14天。
[*]水痘和带状疱疹是自限性疾病，对于免疫力正常的人没有影响，但对于免疫力低下人群，可能会导致严重并发症，如脑炎、肺炎等。另外，孕妇感染后发病会造成胎儿发育不良和新生儿水痘。
[*]
VZV病毒直接通过皮肤接触或吸入病毒颗粒从而导致人与人之间传播。疱疹液或呼吸道分泌物中的病毒可以产生气溶胶。
[*]水痘的潜伏期一般是14天，发病前1-2天到出疹后5天具有传染性。免疫抑制病人有更长时间的传染性。带状疱疹的病人从皮疹发生到缓解，水疱结痂后，都具有传染性。
[*]因此，从潜伏期来看，该病人不属于医院感染。
[*]根据病毒传播特点，应采取接触隔离和空气隔离。
[*]
[*]但该病人喜欢在医院内交往，不是简单的床旁隔离就能解决的。
11月7日后续问题：
疱疹液采样进行PCR检查，结果阳性。在确诊前病人未采取接触隔离和空气隔离。这段时间，患者与多个病人和医务人员直接接触，其中一个暴露者是怀孕的护士（头胎，怀孕3个月）。
[*]作为感控人员，您如何采取措施处理？
11月17日回复：
外出出差，回复晚了，请大家见谅。
[*]有VZV感染症状的病人，需要严格遵守感控隔离措施。所有水痘病人，带状疱疹病人和免疫抑制的带状疱疹病人（症状体征表现不明显，不典型）都应采取接触隔离和空气隔离。理想情况下，病人的皮肤最好用衣物或绷带包裹，减少疱疹液暴露。
一旦发生VZV病毒暴露，医院感染控制团队需要立即进行暴露评估。暴露的医务人员、探视者、同病房的患者（定义为同一房间，或面对面与病人接触，而没有采取空气隔离）必须进行评估。非医务人员可以追问既往有VZV感染史（以前得过水痘、带状疱疹或接种疫苗）的人认为有免疫力，甚至不需要进一步检测。但医务人员最好通过血清抗体进行确认。如果任何暴露病人或医务人员的易感状态不明，尽可能在暴露后开展VZV血清学检测。
[*]易感的暴露人员应评估暴露后预防。健康的易感人员（排除近期住院病人）需要进行水痘疫苗主动免疫。理想情况下，在VZV暴露后5天之内，预防后续感染或至少减轻临床表现的严重性。严重疾病高危风险的暴露人员（免疫抑制病人、孕妇、其母亲在出生前5天到出生后48小时发水痘的新生儿），在VZV暴露后96小时内给予高水平，抗VZV免疫球蛋白的被动免疫。
[*]暴露的易感人员从暴露后第8天到21天应观察水痘的症状、体征，被动免疫可能会延长临床疾病的发作。观察期间，暴露的易感人员应安置空气隔离中，如果有水痘发生，也要进行接触隔离。观察期间，暴露的易感工作人员应暂停病人护理。
[*]本例患者因为白血病而免疫抑制，对其采取空气隔离和接触隔离，经静脉使用抗病毒治疗。
[*]医院感控人员开始暴露后评估，3个其他病人和2名护士（其中1人怀孕）有明显的接触史。
[*]暴露的病人VZV病史不详，因此需要VZV血清学检测，结果2个人是易感人员，1名病人（免疫正常的）在空气隔离到暴露后第8天到20天；另一个免疫抑制的病人给予抗VZV免疫球蛋白，从暴露后第8天空气隔离到暴露后20天。
[*]暴露的怀孕护士发现既往有VZV的免疫，因此她不需要采取任何措施，可以继续工作。
另一名护士（健康，未怀孕）对VZV的免疫情况不明，进行血清学检查，结果阴性，在暴露后第3天就接种水痘疫苗，暴露后第8天到暴露后20天暂停病房病人护理工作。
所有暴露人员中没有第2例水痘发生。
点评：
[*]对于感控人员来说，重要的问题不是疾病是不是医院感染，而是这种疾病对病人和医务人员有没有危害。医院感染是一个关于病人安全和医务人员职业安全的问题。
[*]提供的病例是帮助大家思考在特定场景下如何解决问题，不是仅仅诊断，更不是治疗的参照。
[*]水痘和带状疱疹是一种可预防疾病，因为其自限性，所以很多人认为不治疗也不要紧。然而，对于免疫低下病人或高危人员，这种疾病还是会造成严重后果。尤其是医务人员，如果防控措施不到位，医务人员自身会成为医院流行的传播者。
[*]从大家的回答来看，讲原则（隔离），都会。但更需要的是具体的落实措施和明确的时间节点，比如隔离多长时间，观察多少时间等等。如果要回答好这些问题，就要对疾病的发生发展有细致的了解，感控措施就要根据疾病的发病机理进行。
[*]对于已经患病的患者，除了隔离之外，还需要要对已经暴露的人员进行筛查追踪。需要细致地建立人员名单进行筛查。
[*]对于免疫球蛋白，最好是接种抗VZV免疫球蛋白，没有的话，普通的免疫球蛋白，丙种球蛋白也可以使用，但后者仅起到中和病毒的作用。可预防疾病的最好防护方法是在医务人员入职是进行疫苗接种，以后定期检测抗体，出现抗体滴度降低时补种疫苗。
本帖最后由 快乐无限 于 2015-11-7 10:32 编辑
1. 病人可能的诊断是什么？根据患者临床症状和体征，应诊断为带状疱疹。依据： （1）带状疱疹是成人、老年人或免疫缺陷和免疫抑制患者常见的疾病，由潜伏病毒被激活所引起。（2）带状疱疹是由水痘－带状疱疹病毒引起。该病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。2.出现疱疹表现的疾病有哪些？如何进行鉴别诊断？带状疱疹和单纯疱疹。带状疱疹需与单纯疱疹鉴别。单纯疱疹由单纯疱疹病毒（HSV）所致，多侵犯皮肤黏膜交界处，皮疹为限局性簇集性小水疱，分布无一定规律，疼痛不明显，病毒长期潜伏和反复发作为其临床特征。而带状疱疹好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一。前驱期及无疹型带状疱疹中，神经痛显著者易误诊为肋间神经痛、胸膜炎等，需加注意。3.该患者发病是否是医院感染？ 该病人不属于医院感染。是由在潜伏在体内的水痘－带状疱疹病毒被激活所致。水痘－带状病毒潜伏期12—21天，平均14天。儿童期感染后为水痘，成年后病毒被激活后发病——带状疱疹。4. 出现上述表现，作为感控人员，您有何考虑？（1）水痘－带状疱疹病毒的传播途经为呼吸道感染或接触感染。首先应做好空气飞沫隔离措施及接触隔离措施，认真实施手卫生。（2）积极规范治疗，防止皮损部位继发细菌感染而导致医院感染的发生。 1、考虑带状疱疹：依据有以下几点：肿瘤患者，免疫力低下，带状疼痛，第二天疼痛部位有大量水疱，部分疱疹液清晰，部分浑浊，皮疹出现在身体右侧，没有超越中线，沿皮肤感觉神经T4,T5分布。
2、鉴别诊断：单纯性疱疹，好发于皮肤与黏膜交接处，分布无一定规律，水疱较小易破，疼痛不著，多见于发热（尤其高热）病的过程中，常易复发。
3、入院时已经有症状，因此不考虑医院感染。
4、作为感控工作者，我们要想到消毒隔离，“该患者一般情况良好，经常离开房间与其他病人交流”，带状疱疹具有传染性，患者应尽量单间隔离，限制其行动。该患者为肿瘤患者，自身免疫力较为低下，出于对患者的保护，接触该患者的人员要做好双向防护，接触患者前后做好手卫生，由于传播途径为接触传播和飞沫传播，因此我们还需要戴口罩。
我不是临床专业的，回答问题不够全面，只能自己想到什么回答什么。就当是抛砖引玉，期待更多老师的参与以及楼主老师的点评及解答。
带状疱疹虽有一定的传染性，但传染性极低，孕妇、婴幼儿、免疫力低下的人群，有感染的可能。但在医院隔离技术规范中并未涉及带状疱疹的隔离预防方面，个人认为，不必隔离，一方面可能会引起患者的恐慌，另一方面也容易让我们的医护人员过度的防护，保护好易感人群、减少人员探视即可。 常见的疱疹疾病：1.水痘-带状疱疹病毒引发---好发于成人。由于病毒具有亲神经性，皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。
2.由单纯疱疹病毒引发---多侵犯皮肤黏膜交界处，皮疹为限局性簇集性小水疱，病毒长期潜伏和反复发作为其临床特征。人类是单纯疱疹病毒的天然宿主；口腔、皮肤、眼、会阴、神经系统等是易受侵犯的部位。如生殖器疱疹，口腔单纯性疱疹，新生儿单纯疱疹等等。
患者应该是由水痘-带状疱疹病毒引起的疱疹，该病有潜伏期，患者入院时已有症状，医院感染证据不充分。 2楼听讲版主的分析很全面，赞一个!
该患者带状疱疹的症状还是比较典型的，单纯性疱疹一般好发于面部。
因带状疱疹与水痘是同一病毒，所以，隔离还是很有必要的，尤其在血液科，患者大多属于易感人群。 赞同2楼版主老师的分析，有理有据。带状疱疹感染，非医院感染。
同意禅静思语版主建议：因带状疱疹与水痘是同一病毒，所以，隔离还是很有必要的，尤其在血液科，患者大多属于易感人群。 1.带状疱疹
2.鉴别诊断：（1）单纯疱疹：簇集性水疱，好发于皮肤-黏膜交界处，常反复发生，分布无规律，疼痛不明显；（2）脓疱疹：儿童常见，常发于鼻唇周围或四肢暴露部位，皮疹无分批出现特点，无全身症状；（3）丘疹样荨麻疹：婴幼儿多见，四肢、躯干皮肤分批出现红色丘疹，顶端有小疱，周围无红晕，不结痂。
3.不是医院感染。
4.对患者实行保护性隔离。 本帖最后由 石桥wshh1975 于 2015-11-5 11:08 编辑
1. 病人可能的诊断是什么？
根据葛主任描述的患者临床症状，倾向于带状疱疹的诊断。
2.出现疱疹表现的疾病有哪些？如何进行鉴别诊断？
根据教科书，带状疱疹需与单纯疱疹鉴别，后者好发于皮肤与黏膜交接处，分布无一定规律，水疱较小易破，疼痛不著，多见于发热（尤其高热）病的过程中，常易复发。偶尔也有与接触性皮炎混淆的，但后者有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、剧痒，无神经痛。在带状疱疹的前驱期及无疹型带状疱疹中，神经痛显著者易误诊为肋间神经痛、胸膜炎及急性阑尾炎等急腹症，需加注意。
该病例描述的患者症状比较典型，鉴别诊断应该不难
3.该患者发病是否是医院感染？
根据现行的《医院感染诊断标准》，似乎不应诊断为医院感染。
但美国《CDC Definitions of Nosocomial Infections》将带状疱疹归于医院感染
CODE: SST-SKIN
DEFINITION: Skin infections must meet at least one of the following criteria:
Criterion 1: Patient has purulent drainage, pustules, vesicles, or boils.
Criterion 2: Patient has at least two of the following signs or symptoms with no other recognized cause: pain or tenderness, localized swelling, redness, or heat
and at least one of the following:
a. organisms cultured from aspirate or drainage from affected site; if organisms are normal skin flora (e.g.,coagulase negative staphylococci, micrococci, diphtheroids) they must be a pure culture
b. organisms cultured from blood
c. positive antigen test performed on infected tissue or blood (e.g., herpes simplex, varicella zoster, H. influenzae, N. meningitidis)
d. multinucleated giant cells seen on microscopic examination of affected tissue
e. diagnostic single antibody titer (IgM) or fourfold increase in paired sera (IgG) for pathogen.
4. 出现上述表现，作为感控人员，您有何考虑？
我认为首先应对该病区的患者进行调查，看是否存在其他相似病例。
其次应询问该患者既往史，调查是否既往有相似症状发生
如果确定为该患者自身携带，考虑到无免疫力的患者，应采取接触隔离与飞沫隔离措施。 赞同2楼版主老师的分析，有理有据。带状疱疹感染，非医院感染。
同意禅静思语版主建议：因带状疱疹与水痘是同一病毒，所以，隔离还是很有必要的，尤其在血液科，患者大多属于易感人群。 路过，学习了！谢谢各位版主老师的精彩分享 各位老师的分析太精辟了，学到了很多知识。谢谢老师分享，谢谢论坛给我们提供这么好的学习机会！ 1. 病人可能的诊断是带状疱疹。
2.出现疱疹表现的疾病有单纯疱疹、接触性皮炎等
3.该患者不应诊断为医院感染。
4. 作为感控人员，我认为首先应对患者采取接触隔离与飞沫隔离措施。 赞同2楼版主老师的分析，带状疱疹感染，非医院感染。
血液科，患者免疫力低下，属于易感人群。隔离还是很有必要的，限制患者活动范围，做好接触及呼吸道隔离。 路过，学习了！{:1_14:}{:1_14:}{:1_17:}{:1_17:}{:1_17:} 谢谢老师们分享，路过学习了。 各位老师分析到位，学习了。谢谢 赞同楼上老师的说法，该病人诊断带状疱疹，不属于医院感染。应采取接触隔离 感谢老师们的精彩分享，路过学习了 路过学习了，看了各位专家的分享，增长了不少知识。{:1_1:} 二楼老师的分析、解读很不错，学习了。