中国医疗体制医改医生医患
中国医疗体制是世界上最先进的医疗健康 2015-09-28 08:35 来源：一医一世界 0评论
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中国医疗体制医改医生医患
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医生朋友圈流传一篇文章，题目是“我们是如何撑住13亿人医疗需求的。”作家六六写的，原标题《自求多福吃绿豆》。其中提到“中国人用全球范围都算低廉的医疗享用着全球最高效的服务，身处其间却全然不知。”
文章读了后，笔者很感动，因为这样说的人太少了...
笔者的观点和六六的一样，我们中国人的医疗水平真的是既不贵又方便。理由如下：
1、中国有完备的药物生产体系和器械生产体系。并没有说中国在创新药物和专利药物、高质量最先进的医疗器械上非常发达，而是说非常便宜实用的药物解决了大多数的中国人的需要。这个不是我专业，说不详细。网络上类似文章不少。总之中国人药物和器械价格很便宜。
2、中国政府的医疗隐形补贴很高。医院的税和各种费的减免、医学生教育等应该也算政府支出，这个说实话也没有什么证据。可争论。
3、中国的人力很便宜。科技发达要大量的科技相关人员，成本高，科技发展就慢。医生护士的工资收入都比较低。这个是事实。不用多写。
4、中国医疗机制好。
综上所述，就第四条大家不明白和有争议，所以下边就专门写第四条。这一条需要不停的切换观察视角。
中国医疗原本应该是什么样子哪？咱慢慢说：
从病人角度看。病人感到不舒服，怎么看医生哪？相比大家都有体会，找个熟人或者找个医院，一开始感觉是小问题的时候，医院什么的并不苛求。如果稍微重一点哪，最后就到了县医院以及以上的更高级的医院。现在县以上医院是医疗的主力军，这一点应该是成立的。
从行政管理角度看，每个县医院都是县里的龙头老大，都能够汇集周围40公里左右的病人，人口规模一般在50万以上。所以任何一家县医院床位基本都过千了（笔者说的是华东地区）。这样一来哪？县医院就能分出几十个科室。那么一共有多少种疾病哪，一千种左右。所以一个科室，基本上就是二十个病种。文革后，中国的县医院都已经是医疗分工非常明确、系统运转协作性很好的医疗组织，已经能够较全面的解决病人的问题。当然，县城下边还有乡镇和村庄，水平有限，但在今天的交通条件下，病人还是很方便去县城的。
中国文化最大的特点是官本位制。县城的县医院是由县财政主办，地级市医院有地级市财政出钱，国家级医院是国家资源在支撑，想必大家就明白，在早期，县城里的党政机关看病都是去地级市医院，这个传统应该不需要我说明为什么了。后来，人民群众生活富裕了，普通机关干部、企业中高层、教师等县城主流阶层如果生病也会托人找关系到地级市医院看病，也就是说县医院的技术水平很难被主流阶层完全相信。
以上特点，会对县级医疗环境带来两个方面的显著影响：一是医生的分流。一部分医生会认命，感觉自己的能力确实比大医院的医生差，这份工作就将就着干吧；遇到有钱有势的病人就建议请大医院医生来会诊，遇到重的病人就转院。另一部分医生则不甘心，既不甘心不受当地主流阶层的重视，也不甘心自己的技术无法提高，加上个人能力强，会想办法通过考研和调动工作到更高一级的医院。所以我们看到，北京上海大医院里很多来自县城医院的医生，他们工作都非常勤勤恳恳，很少抱怨医疗制度，因为他们知道这份工作机会来的太不容易了。
另一个影响是对乡镇医院和村医，当县城主流阶层人员都去地级市后，县城必须从乡镇上搜集病人来填满床位。在强势县医院的影响下，乡镇医院完全萎缩，专科疾病范围已经非常狭窄，病人量也不大，医生的收入也不高。所以科班出身的医生根本不会下去，就是分配下去也早就辞职走人了。他们很多是学历为大专、中专的医生，很多是由护士改转成为医生的，正因为低学历、低能力，所以也就安心工作，勤勤恳恳的为老百姓服务，也没有什么架子，对那些头痛感冒发烧之类简单小病处理的非常好，略大一点的病就转走了。
当各个县城较有经济收入的病人转到地级市医院后，地级市医院的病人就有两种人群，一个是本地土著，一个是慕名托关系来的县城病人。
一般一个地级城市内有几家大型医院，在本地土著眼里，好像都差不多，但外地来的病人会仔细比较那家好的，一来二去，每家医院都是在某几个科室略好，其他几个科室略差，所以，地级市的市区几家医院都有自己的特色专科。
地级市医院的医生一般感觉小城市生活不错，节奏不紧张，收入也可以，很安定，而且竞争压力要小于北京上海，所以都很安心。正因为如此，他们不想惹麻烦也就会把更有钱有势的病人转走，因为这些人往往要求高。地级市医院也不会发展一些风险很高的手术，风险高意味着失败率高，惹那个麻烦做什么哪？
那么省会城市和北京上海哪，如果单靠本地病人的数量，他们是养不活自己的，只有靠外来的病人，所以，生存压力是很大的。所以省会城市和北京上海的医院会真正重视科技领先，真正在乎品牌。慢慢的“一级医院一级水平”就成为行业真理了。
所以，中国传统的官本位文化，必然导致病人流动的“抽水机”现象，越复杂、越有钱的病人到越大的医院。
因此看病难看病贵就成为必然，因为都不相信自己身边医院的医生了。乡镇的相信县城，县城的相信市里，市里的信任北京的医生。都跑出去大老远，肯定极为不方便，可是身体是自己的，费事也得去大医院啊。
换个视角，从医院管理者角度来看。
院长或其他医疗管理人员的业务成绩用什么来说话哪？不管考核标准是什么，干活多总是一种苦劳吧，所以院长是希望医院的病人越多越好，院长也知道医生把病人转走是为了降低意外风险，但是院长内心里更加希望请个上级医院的人来会诊，把病人留下。
同样，院长知道让医院里的病人多，必须让医生收病人，必须让收病人多的医生收入高。如果能够用奖金激励更好，但用奖金激励单给医生高份额的方法比较麻烦，医院内会有很多争议。所以，院长对红包回扣之类的就睁一只眼闭一只眼了。医生感到多收几个病人，来点红包回扣之类的，收入多一点，劳动积极性就高涨了。虽然有些难度高风险高的病人不要，比较简单的病人没有什么背景的病人还是能留则留。
所以，从医疗服务提供者的动机分析，中国医疗是一个自然的筛沙机制，好医生在顶层医院，好病人也在顶层医院。
医疗问题就在于有风险，越底层的医生越经验不足，所以，在基层医院医生想方设法截流病人的过程中，会有大量的医疗意外发生。而且如果读者读到前文优质医生资源稀缺就会明白，如果抽水+筛沙机制不受干预，无论顶层、底层都没有足够的优质资源。
今天的医疗局面理应更惨的。
以上是在中国政治体制、传统文化+医疗各方人士为利益最大化博弈共同作用下必然导致的现象，不是某个利益集团的责任。所以说，如果没有中国特色的医疗体制，看病贵看病难会更加恐怖。
中国特色的医疗体制优势
一是医疗管理者政策之鞭。
医疗收入成为类似gdp式的考核标准，尽管很多文艺青年高喊是一项恶政，事实上，大医院在每年工作成绩汇报时都会写“在**的领导下，在全体员工的共同努力下，医院毛收入增长**%，门诊人数…”在不远的以前，我们医院还曾经年年同科室主任签订工作协议，一般是病人增长多少，毛收入增长多少。曾有主任抱怨，年年增长10%，什么产业能够发展这么快啊。
早期指标非常简单，在后期，指标更加多，什么平均住院时间，什么单病人花费，什么药品占比等等，多入牛毛。指标的指向性也非常明确。医生要多看病，但在医院和医生分成时，医生要分比例的要减少。所以说，医疗gdp不断增高带来的医院收入增加并没有直接进入医院工作人员的口袋，而是进入医院的口袋，又转化为投资在生产。所以能够看到各地的医院不断盖高楼，买新机器。有些县医院的设备比北京协和医院的都好，比如前几天引起轰动的是河南一个医院有一万张床位，这说明什么，在地级市和省会城市的医疗投资相当的大，所以医疗水平自然提高。
当然，医院扩张中，各种腐败也滋生。但功过要分清。但是任何事情都有好的一面坏的一面，和不能因为刘志军腐败而否认高铁建设的道理一样。
二是行政权力完全压倒了医生的知识权力，医生无垄断。
在中国，当医生太简单了，就是一个简简单单的毕业后考试，就拿到医生资格证了。正是因为简单，门槛低，所以中国普通医生毫无垄断可言。
有一本书《医事法研究》，建议有兴趣的读者读一下。术中写道：世界上普遍对医疗从业人员采用不同程度的资格准入和市场许可制度。政府为维护公众健康也要对医疗行业进行干预。原因一是由于“医患间关系的独特性质，其紧密关系以及可能产生的渔利”；二是因为医疗行业一旦产生错误，其性质往往是“不可弥补的和严重的”。在1858年英国就有了医疗法案。方法:（1）医生入口（人数）控制。它的一个基本出发点是防止不合格人员进入医疗领域，一般是接受医学院教育，国家考试，还有大学招生的难度。（2）维持竞争秩序。比如不主张医生的商业广告行为；比如存在保护患者的条款规定。（3）干预市场的企业行为。比如医疗服务必须在某种形式的机构中进行，比如医疗收费的价格，医生的收入来源。（4）干预医疗费用支付方面。比如设立国际性的医疗保险等。书中还写道，医生认可法律管理的原因是医疗立法实际上国家与一个职业间的交易。国家成立法定的管理机构-医学会，确保了医生从业的人员的质量，医生获得了垄断利益和特权。医疗行业的立法通过“进”（设置入门门槛)和“出”（清除不合格人员）两条路径而建立医生对医疗的垄断。
作为一名医生，我可以告诉读者。书中列出的任何措施中国都没有，中国医生的垄断性很差。很多人都了解美国医生是如何培养的，总而言之就是高医学院门槛、长时间学习、学习期间花费还很多，这一切当然可以说是为了提高医生的治疗，其实内在的主要核心还是高门槛，目的还是垄断。
三是医生分科非常细，细致分工带来医疗规模经济。
二十多年前，上海的一家医院就已经实现胆囊炎单病种科，单独腾出一层楼房，单独一批医生，仅仅开展全麻腹腔镜下切除术这一种手术。病人提前做好检查，第二天住院做手术，手术后观察一天，无并发症即出院，每天约进行40例胆囊炎。今天，在北京的北医三院和上海的长征医院都出现了上颈椎科，就是一组医生，人数在十几个，专门做颈椎的上半部分。
医疗规模经济最突出的表现是单病种的高效率和低成本，单病种的病人就如同流水线一样的走下来，病人只需要遵守医院的规定，花费不高、效果很好。
单病种的医生培养非常快。当医生的业务就是看一两个疾病时候，其很快就能熟悉工作。比如，上颈椎对笔者而言，解剖非常复杂，听他们讲课都有点跟不上内容，但对我同学而言，早上一睁眼就考虑今天上颈椎怎么做，晚上闭眼前也是考虑今天的上颈椎做的怎么样，天天的工作都是上颈椎，手术能不快吗？效果能不好吗？能不减少医疗事故吗？效率能不高吗？治疗的病人能不多吗？
专科分工分到病种，而且成立科室，是中国医疗的一大特色。中国有很多病种科室，这些病种科室的治疗疾病的效率都是非常惊人的。
但是，很奇怪的是，很多不是生病的人总在抱怨分工太细看病太麻烦，乡镇医院什么病都不分工你怎么不去看哪？不分细一点医生能掌握海量知识吗，医生又不是神仙。你买个菜还讨价还价，上医院难度不应该多打听打听？
四是有大量青年人作为医生后备军。
有一次笔者同英国回来的同学交流，就是国外医生怎么上手术问题，他说国外医生经常一个人做手术，助手就是一个器械护士，他一去也感觉很奇怪。我问他年轻医生哪，也很忙啊，也不知道忙什么，大多数时候都是主任一个人在做。我当时感觉自己很幸福，我做一个胫腓骨都有三个下级医生哪。这就要说道手术外科医生的成长了，笔者不知道别的科室如何，但在大骨科领域，做手术好必须要有足够的手术台上的时间。有一本书叫《异类》，作家格拉德威尔对社会中那些成功人士进行的分析，提出了“一万个小时”理论，不论是足球运动员，歌星还是律师、政治家要想成功，都要经过一万小时的行业锻炼。他就是没有分析医生，可能是他搞不懂哪个医生是知名医生。作为一个早就熬过一万小时的外科医生完全赞同他的话，补充说一点自己的感觉。而且一万小时仅仅到达能收能放的阶段，到达不了重剑无锋大巧不工的地步。所以，笔者带三个医生做一台简单的手术，每个医生都会有收获的，上的手术越多，医生会有生疏变成熟练，再由熟练变成直觉。三个年青人都知道将来我接替主任，他们接替我的时候，可能只有一个位置，所以，竞争意识很强，都很有干劲。
当一个服务行业底层的年轻人即聪明又能干还比较多的时候，这个行业的顾客一定是比较幸运的。所以中国病人很幸运。
至于为什么能够有这么多年轻人来学医。这个问题是社会性问题，比较复杂，但有一条就是，学医的学费和国外相比便宜的多。
五是中国医保差。
很多人把中国医保覆盖差当作中国体制的弊端，我却觉得恰恰是一个难得的优势。
因为病人自费了，病人就可以不听从医生的知识权力而自由的选择医生和医院，更关键的是斤斤计较价格而不是说“有医保花多少无所谓”。正因为如此，中国医生必须非常小心的计算病人的花费，要不病人病好了说没有钱，医生不就难受了吗？在医生和病人关于医疗价格的博弈中，出现了“红包”现象的一个重要的合理性解释。就是病人给医生一定数额的红包，医生能够给病人想办法省出相同数额甚至更高的住院费用。正因为红包损害的医院的利益，而回扣则把医生和医院的利益绑定，所以医院通常大张旗鼓的反红包而不反回扣。因为反回扣实际上会减低医院收入。
所以，因为医保差，病人同医生有了一定价格博弈，降低了医疗花费。同样，因为没有医保，整个社会的支出也是降低的。几年前，有一家私营医院曾经到退休教师退休公务员那里宣传，只要去他们那里住院，不用花一分钱，反而每天补贴他们20元。这种骗保行为到今天也依旧猖獗。
有些人会说，医保统一后成为垄断的购买方，同样会压低医疗价格。呵呵，不服，你慢慢看涨幅有多块就是，先告诉你，明年工资里肯定多扣100做医疗保险用。
六是中国医疗体系内有中医。
写到这估计有很多人认为是在开玩笑了，更会有人骂我是脑袋进水的中医粉。好吧，我们抛开中医是否有效的学术性问题不讨论。讨论一下社会性问题。当一个病人被查出癌症，医生会当面告诉他，“你现在已经只有三个月的活头了”，肯定不会啊，这不是找挨打吗。假如医生给他一个建议，“你看看中医，他们说不定有效哪”，病人肯定死马当活马医的会去看中医的。好吧，如中医黑所说，假如中医就是没有效。但是病人心理已经变化了啊。教科书上讲过，临终患者有五个心理时期，否认期、愤怒期、讨价还价期、忧郁期、接受期。经过中医的条理，病人大多非常平稳的到达接受期。虽然可能医学上无效，但心情好了，中医确实提高了患者生活的舒适度。而到了接受期的病人也不会制造什么医患冲突之类的了。所以说，中医的医患关系缓冲作用相当大。
很多人会反对说病人花了很多冤枉钱，可是如果跳出医患一对一的视角，跳到社会管理者角度看，分明就是“肉烂在锅里”啊，只是财富在不同人之间的转移，基本没有消耗环境资源啊。再说了，病人又不傻，骗不骗自己不知道吗，真傻的迟早被骗，反正都不用你外人操心。
中医这种补充和替代作用，在全世界范围内都是承认的。显然，作为中医最发达的中国，受益最多。
七是外行管理医生。
大多数中国医院的院长不是医生，就是医生提拔成为院长，因为下级医生都是老熟人也抹不开面子，很多医生出身的院长就只抓大政方针，也不具体管理细节。那么医生是怎么管理的哪？肯定是由外行管理，内行医生都忙于临床谁去当官啊，只有当不了医生的人才去进入医务科管理。因为外行不懂，第二步管理办法只能是制度管理。也不管制度对与错，反正这个制度别的医院有，就敢照搬过来用。对两个科室或者两个医生之间的利益之争，外行也搞不明白，也是制定制度，管他对错，先把迫在眉睫的问题解决再说。大家有没有觉得管理者很憋屈啊，没错，于是出来第三步，不管你科室要人不要人，使劲安排人。
外行当管理者最大的特点就是不管临床科室要不要，反正他就往里塞。科室人一多，内部斗争局面就会大于外部压力，而且，每个岗位都有替代医生之后，医生就都小心翼翼了。比如笔者吧，二十年前，骨科只有二十个医生，虽然笔者最年轻，面对管理者毫不在乎，为什么？他有什么亲戚关系之类做手术，都要找笔者啊。可是现在哪，骨科一百多号医生了，笔者虽然老了，但架子更小了。以前大家动不动就是“惹恼了老子，换家医院干”，现在这句话基本没有人敢提了，对院长来说，走了更好，还腾出个位置哪。
所以，当外行管理者出于种种目的让科室每一个岗位都有竞争之后，医生就非常好管理了。医疗也就好管理了。
……
应该还可以列出几条，就到此为止吧。
记得一年以前吧，烧伤超人阿宝写过一篇长微博，大意就是参加一次医疗改革讨论会，很多外行人谈论种种医疗问题，阿宝当时的回答就是：你们所说的，我通通反对。
读者可能看出来了，不但那些普通的外行人，就是很多所谓的医改专家指出的中国体制弊端，我的回答也是：你们所说的，我通通反对。
我还真不是医生中的叛徒，以上列举的每一条医疗体系的成功经验都是医生感觉很不爽的地方，当然也是我不爽的地方，这些措施都降低了中国医生的收入。我只是无奈的承认这一残酷的现实。正是因为医生的收入、尊严、地位被大大压低，才使得中国13亿的人口有了很高的医疗服务水平。换言之，欧美如果想医改改好一点，必须打破医生的垄断。众所周知，欧美每次一对医疗制度改革，都会引起医生的罢工或抗议。
中国医生的罢工抗议，是没有听说过的事。在分科超细致、大量替补选手、医生成为流水线上的螺丝钉的情况下，医生的待遇特别是年轻医生待遇根本不可能提高。正是因为中国医护的低收入低劳动价值，才让中国医疗解决好了13亿人口的问题，也正是没有得到足够的补偿，中国医疗体系的问题才会积累的越来越多。这也正是我想说的地方，医学是共识。医疗体系成功，医生很不爽，绝对走不长远。
比如医疗gdp，鞭子太狠，在不到十年内中国近乎所有的医院都翻盖一遍，有的甚至二遍。社会和普通人支付的医疗成本太高。比如大量年青人在底层，同时意味着年轻医生的高淘汰率和大量病人接受不成熟医生的治疗，会有很多医疗意外问题发生。比如外行管理内行，现在很多聪明医生愿意去当官，而笔者那时候，没有人愿意做管理的。现在博士毕业进医院，如果能够进入机关工作，绝不下临床。
医生不聪明了、不愿意努力工作了，病人就更要小心了。
所以医改必须进行下去的，不改不行了。但是目前的医疗改革的专家建议真的是误国误民。明明中国医疗体制优势这么多，从不认真总结，总是照搬欧美的医疗经验。每次读各种专家建议，感觉这些人真的是既不了解中国国情也不了解医疗发展规律。不了解也就罢了，至少先调查摸底吧，至少搞一搞大范围的调查问卷吧。从来没有，就是一个政策轰隆隆的出台，然后到执行阶段就悄无声息了。闭门造车也就罢了，医疗专业人士的牢骚你听听，取一些合理之处改进一下也好啊，反正是没有听到一点的改动。
其实也无法抱怨这些医改政策专家，中国医疗实践在世界历史上从来没有过，他们也只能根据国外经验来套中国。所以，新英格兰医学杂志评说中写道，“中国所处的地缘政治背景太特殊了：超过13亿人口，幅员辽阔，地域差距大，处于权威政治体系治理下，这个国家还正在从“第三世界”向“第一世界”快速的进展当中。中国希望进行大规模医疗体系改革实验的意愿，使它成为值得持续观察的好样本。”言外之意就是，你别学我，我也不学你。
所以，笔者对医改操盘者除了抱怨官僚主义的傲慢之外，别的也没有什么可以指责的了。因为纵有天大本事，也只是在玩一个平衡的走钢丝的游戏，或者说是做一个恒量内分配的游戏，而不是一个增量、共赢的创新性过程。
那医改应该怎么改哪？或许目标就有问题。两会上，医改总是热门话题。2014年的新闻标题是“钟南山谈医改：走到今天有点走不下去了”。 2015年，钟南山再次谈及医改，他说：作为一个公众对医改的评价，主要是看：一、“看病贵，看病难”是否有效解决了；二、医患关系紧张的医疗环境是否改善了；三、作为医改主力军的广大医务人员的积极性是否真正调动起来了。用这三条标准来衡量，目前的医改没有取得明显的突破。
如果以以上三个目标作为评价医改的标准，那医改一定改不好的。我觉得医改首先解决的、也是最关键的问题是就是目标问题，或者一个是否成功的标准是什么。笔者建议目标别定的像钟南山那么小，再说医患矛盾不管或少管，慢慢博弈总能达到一种平衡。
我觉得中国医改的目标应该是：1、中国的药品、器械、仪器仪表能不能销往全球，占据主流市场份额。2、中国医疗劳动力能否走遍全球。中国的有经验外科医生能不能全球执业，能不能到拉美走穴，能不能到欧洲、美国做示范手术；中国内科医生能不能组织大规模的临床实验研究，能不能在地球村内开展病例讨论。中国的影像科医生能不能通过互联网为全世界人民提供诊断服务。3、中国科研能不能摘掉作假的帽子，取得世界级的成果，中华医学系列杂志sci影响因子分数能不能都达到10分以上。所以，李总理再出国推销的时候，带什么蒋方舟啊，她会啥啊；应该带上中国的药物，带上大医院的各个专科的开刀匠，给外国人展示一下中国人的刀法，让中国医生出国去开办诊所。
如果实现这个目标，什么看病贵看病难的问题还会存在吗？医患关系差的问题还会存在吗？医护人员没有积极性？世界那么大，去呗 本帖最后由 hzdx 于 2015-10-2 08:28 编辑
希望医患关系能早日改善，看病难、看病贵不再是热点。 老师的资料分析的太对了，希望早日实现，真正从根本上解决看病贵看病难的问题，医患关系差的问题，提高医护人员的积极性。 看病难、看病贵、医疗体制的改革关键是人、钱、制度，缺一不可，做不好任何一点，也就前功尽弃。只有把人、钱下沉到基层制度跟进到位，一切问题都迎刃而解了。
人：就要涉及到职称晋升、工作待遇、奖金分配等等，钱:就要涉及设备投入、仪器采购等等，因此人、钱、制度相辅相成，缺一不可。
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