让人不得安宁的"发热"
患者男性，56岁，脑血管畸形出血，急诊去骨瓣减压术、血肿清除术后8月31日转入我科，9月1日脱机无呼吸困难，9月2日上午复查头颅CT后转回神经外科病房，患者转回后出现高热T39℃，降温不理想，患者呼吸困难，转回ICU，呼吸机辅助呼吸，给予冰毯降温后生命体征相对，自此该患开始了ICU漫长之旅，也开始了发热之旅。
9.2日查体：T38.5℃，HR BPSPO2100% ，昏迷状态，GCS评分5分，减压窗张力似唇，双侧瞳孔不等大，左：右4:2，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，窦性心率，腹软，肠鸣音弱。专科给予脱水降颅压、营养神经等专科治疗，9.5日患者出现血压波动，建立锁骨下中心静脉，同时加用多巴胺。
第一阶段基本资料
时间
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
体温
38.5
39.4
36.8
38.1
38
36.1
37.8
37.9
37.7
WBC
*109/l
16.91
12.15
13.31
15.73
15.62
15.09
14.52
15.53
22.02
PCT
ng/ml
0.105
0.061
0.034
0.057
0.061
抗生素
头孢曲松
激素
地塞米松
甲强龙
血管活性药
多巴胺
出入量平衡ml
-596
884
1027
1334
873
2543
936
336
1581
通气
方式
呼吸机(PS)
T管吸氧
MR850加温加湿
细菌相关化验
痰涂片G-杆菌大量
备注
患者血压不稳，留置中心静脉
9.2日胸片
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wpsEA.tmp.jpg 9.10日胸片
在此阶段，不考虑存在感染，患者气道高危，给予加强管理。
第二阶段
9.11日患者出现呼吸费力，查体：T38.5℃，HR132次/分，BP80/50mmHg，SPO290%，听诊双肺呼吸音粗，可及干鸣音，不除外痰痂堵塞，急行纤维支气管镜检查，主气管及支气管各段通畅，粘膜水肿，吸出黄色痰，量多，镜下见气管大量粘膜白斑，留取标本行细菌学化验。患者镜检后血压低，心率增快，体温继续增高，大量扩容补液后效果不明显，考虑患者存在感染性休克，感染来源于肺，调整抗生素为氟康唑+万古霉素+泰能。应用8天后监测感染指标，根据痰涂片减停万古及泰能。
第二阶段基本资料
时间
9.11
9.12
9.13
9.14
9.15
9.16
9.17
9.18
9.19
9.20
体温
38.5
38.4
38.6
38.3
36.7
38.6
37.8
37.3
37.3
38.3
WBC
*109/l
33.78
26.29
13.51
10.06
10.57
8.84
9.13
7.97
7.11
8.89
PCT
ng/ml
0.273
20.68
12.38
5.47
3.23
1.73
0.842
0.586
0.364
抗生素
氟康唑+万古霉素+泰能
氟康唑
激素
甲强龙
血管活性药
多巴胺+去甲
出入量平衡
4323
-83
2333
1968
600
110
-160
768
695
926
通气
方式
MR850加温加湿
呼吸机
MR850加温加湿
细菌相关化验
大肠埃希产ESBL阳性+热带假丝酵母菌
涂片未见到细菌真菌涂片阴性
大肠埃希产ESBL阳性+
白色假丝酵母菌
涂片未见细菌真菌涂片阴性
9.14日头部CT
9.14日胸部CT
9.20日胸片
.患者应用大万能进行治疗患者，血象及炎性指标得以控制，生命体征相对平稳，但是患者仍存在低热情况，监测尿培养及血培养未见致病菌，除了发热症状，病程中出现难治性呃逆，尿崩，结合患者头颅CT，存在脑干梗塞，脑积水，硬膜下积液，考虑与专科相关，进行对症治疗。
问题：
1.患者抗感染治疗过程中出现发热，炎性指标在控制中，我们还需要考虑什么。
2.患者停用万古霉素和泰能后第二天患者体温呈上升趋势，停用抗生素时机是否合适，如何选择时机?化验未见细菌学依据，胸片影像对比未见变化，可否只是继续抗真菌治疗。
9.21日患者痰回报烟曲霉，出现呼吸困难，给予呼吸机辅助呼吸，调整用药为伏立康唑。9.25日患者出现高热，T 40℃，涂片见G+球菌较多，G-杆菌大量，但是此时胸片及化验指标及痰液引流情况良好，并未加用抗生素，考虑循环不稳，病因来源于中枢引起的分布因素。此后患者病情加重，每日出现高热，血压需要应用大剂量血管活性药物维持，直到27日留取的第三次血培养两套培养出肺炎克雷伯杆菌，加用泰能
第三阶段资料
时间
9.21
9.22
9.23
9.24
9.25
9.26
9.27
9.28
9.29
9.30
体温
37.8
38.5
38
38.1
40.4
40
39.4
39.3
38.5
WBC
*109/l
7.98
9.96
12.26
9.66
11.22
17.19
18.18
18.17
11.74
PCT
ng/ml
0.207
0.167
0.12
0.078
0.161
0.524
0.354
0.952
1.28
抗生素
伏立康唑
伏立康唑+泰能
激素
甲强龙（出现药疹）
血管活性药
多巴胺
多巴胺+去甲
出入量平衡
676
615
560
666
1429
1224
718
3420
2053
通气
方式
呼吸机
细菌相关化验
热带假丝酵母菌+烟曲霉
涂片偶见G+球菌，G-杆菌少量，真涂片阴性。
痰培养全敏感肺克（21日）
G+球菌较多，G-杆菌大量
真菌未见菌丝及孢子
真菌培养阴性（21日痰）血培养报警
9.21日
9.25日
9.29
9.29日头颅CT
9.29日全腹CT
问题：
1.患者痰培养查出烟曲霉，血象及炎性指标支持真菌，但是影像及患者临床体征不是很相符，患者血气氧合指标满意，存在过度通气，无气道不畅问题，呼吸机支持力度不高，痰培养可以帮助我们临床诊断烟曲霉感染吗？
2.患者在进行抗真菌治疗后出现持续高热，进而出现休克，但是炎性感染指标不明确，再次行病原学查找，腰穿引出清亮脑脊液WBC6*106/l，只有痰有阳性结果，虽然胸片不能提示肺感染，此时是否也应该上抗生素治疗，而不是等到血培养结果才加用抗生素治疗，血培养查到全敏感的肺炎克雷伯杆菌，但是感染源来源于哪里，我们仍是很困惑，胸部CT的病变是否和临床相符，我们复查腹部CT，肠管扩张明显，胃肠蠕动差，能否可以考虑来源于腹部，目前泰能联合伏立康唑患者仍然高热，我们还有什么可以做的？
3.我们在治疗过程中有无需要进一步完善的事情，请各位老师专家指导。
这个胸片没办法看清楚，把照片发过来我帮你上传，不要放在word文档上。
页:
[1]