2007年卫生部医政司<医院管理年活动检查表>已下发
卫生部医政司07.6的<医院管理年活动检查表>刚下发。请大家将有关医院感染管理部分的督查条款和有关想法在这里讨论转贴：ZHWEN 对<2007管理年活动检查表>的看法
作者：ZHWEN昨天收到我省转发卫生部医政司07.6的<医院管理年活动检查表>与活动安排,阅读后,有下列体会:
1.抓住了重点工作:原75分的评价体系中的核心内容,在此次检查表的12款中的前5项均有所涉及.医院管理体系的建立与完善运行是正常开展院感工作的基础,依照<管理办法>为法律依据,加强机构建设和队伍建设,应该是医院首先要做好的第一件事,那种为了应付检查而设科,安排"老弱病残"照顾去做院感工作的格局将逐步成为发展中的历史,通过按照第一款的要求与实践,一支有能力,有水平,肯钻研,肯用心的实干型院感队伍会逐渐形成与壮大.为今后院感事业的发展,奠定了基础.供应室是医院开展消毒工作的基础单元,也是主要单元;口腔,内镜是医院交叉感染的重灾区,一旦发生,后果严重;手卫生是目前各医院关心与推介要抓的重点工作,要改变手卫生的依从性较差,满意度较低的现状,加强督导,非常重要.
2.任务明确操作性强.阶段性的重点工作检查,可以节约劳动力成本和集中精力发现问题和改进工作.检查的面太大,部分医院会感到有些茫然,反而重点不突出,抓不住核心工作内容去改进提高,同时成立相关的专家检查组,在医院内疲于奔波,给被检查单位带来负担(精神方面的).工作效率也打折扣.一段时间重点解决一批重点问题,应该是有效的管理手段,这种检查,基层单位会更欢迎.
3.调整符合实际:医疗废物管理在<评价体系>中由管理组负责,传染病报告由医疗组负责.在过去的督导检查中,其实我省都是由感染管理组代查与反馈,分值扣在相应组内.说明大家还是公认上述两项工作内容,与院感工作更紧密.归口管理与检查,更符合实际,操作性强.
4.今后的工作重点:在院感工作实践中发现,医院医务人员的院感意识还比较淡薄,培训工作在现今阶段,应该还是一项重要的工作;院感工作只有全员重视,全员参与,才能形成良好氛围,工作才能有所进展.院感诊断与合理使用抗菌药物,均离不开微生物实验室的技术支撑和良好的标本采集.目前标本的采集准确率和标本的送检率普遍偏低,如何改进和提高,需要督导.希望专家能够重视,通过督导,希望有所改观.
5,此次检查,淡化了形式性的内容,可以通过补漏应付检查的内容,比如检测报告单,登记本等逐渐弱化,是好现象.重过程,轻结果的管理与检查模式,值得研究和推介.
以上是本人的粗浅体会,现还是仔细研读与落实<检查表>工作内容吧,希望大家都有一个良好的检查反馈结果,自己的辛勤劳动,能够得到肯定,也是一大心理满足啊.另外,不知道该检查表内容与ICCP是什么关系,有了解此检查表出台背景的老师也能给我们介绍一下呀?
回复 #1 icchina 的帖子
哪里有<医院管理年活动检查表>下载？ 原帖由 缭绕 于 2007-8-15 14:05 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif哪里有下载？
http://www.moh.gov.cn/open/web_edit_file/20070725081731.doc 医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求
这句话如何来理解，好像包括医院感染的监控管，医院感染的全部内容？
与医院感染管理相关的内容如下
7.2.1抽查10份病历，对照《抗菌药物临床应用指导原则》，检查抗菌药物用药合理性；
7.2.2
是否开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测；
12.1 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求；
12.2 检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况；
12.3检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范；
12.4抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求；
12.5 内镜（胃镜、腹腔镜）清洗消毒是否符合规范；
12.6 医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合《医疗废物管理条例》的要求；
12.7 传染病报病例告情况。
回复 #1 icchina 的帖子
12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。12.1 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求；
12.2 检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况；
12.3检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范；
12.4抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求；
12.5 内镜（胃镜、腹腔镜）清洗消毒是否符合规范；
12.6 医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合《医疗废物管理条例》的要求；
12.7 传染病病例报告情况。（这个不是属于传染病管理吗？难道也由医院感染管理科负责吗？）
这个东东框框是不是太大啦？没有细则了吗？ 突出了对医院感染过程监控和管理的理念，而淡化结果监控，如发病率、漏报率、I类切口感染率等指标考核。 好象还是等级医院检查的内容，看看就这么点，要做好做深也不容易，比如手卫生，比如抗菌药物使用。 检查条款不够细，可操作性差了些，不同专家检查的重点和要求会有较大差别。换句话说，检查结果会缺少可比性。 原帖由 icchina 于 2007-8-15 21:12 发表 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
检查条款不够细，可操作性差了些，不同专家检查的重点和要求会有较大差别。换句话说，检查结果会缺少可比性。
icchina一语道破，我想说的就是这意思，哎，要指望专家对院感的理解程度和医院的应付水平啦:'( 检查条款不够细，可操作性差了些，不同专家检查的重点和要求会有较大差别。换句话说，检查结果会缺少可比性。
理解体会的深刻！！:handshake
针对:--监控管是否符合《办法》的要求,请大家设计检查要素与方法:
同意7楼观点,12.1 ------；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求；,"这个东东框框是不是太大啦？没有细则了吗？",假设您是一位检查专家,该条款的执行情况您该如何检查考证呢?有兴趣的同仁,不妨给检查专家设计一下吧.
我先设计如下:
研读《医院感染管理办法》,要明确是否符合该项要求,需调研的内容大概有:
1.查制度的建立与落实情况;其中"流行与暴发"应该算突发事件吧?有应急处理预案应该就会过关吧?
2.看感染病例检测结果的统计分析材料,高危因素排查,与分析和拟采取的干预办法月总结材料.
3.现场抽查科室清洁与消毒,无菌操作,是否符合规定的要求.
4.查看手卫生落实和医疗废物的管理,当然也应包括啦.
5.职业暴露事件的处理与管理.
6.查培训情况
7.查高危材料的管理与资质文档.
8.查该院所做的耐药菌分布与趋势的统计分析工作,
9.查抗菌药物合理使用情况(应该是药事组干的事吧?)
有重点内容遗漏吗?真是不少啊!!够忙活的!!!
[ 本帖最后由 ZHWEN 于 2007-8-16 11:37 编辑 ]
观点:院感管理工作应该包括传染病的管理内容.
传染病的报告,法规没有规定哪个部门负责网络报告,按"首诊负责制"要求,首诊医师要负责填报"报告卡的.至于汇总到哪里,各医院分工不同,有在"预防保健科"的,也有在"感染管理科"的,还有在"医务部"的.等等.如果仅按<检查表>要求:查传染病的报告情况,那看该院的传染病报告制度落实情况和有无漏报就可以了.但是,医院的传染病管理,应该涉及更广泛的内容.对传染病人的诊治过程中,由于病毒的特殊性和易感性,个人防护,隔离措施,消毒灭菌,废物处理,比其他人群更为突出.按照"医院感染"的定义,住院期间发生的病毒性感染,也应是其中的一类.如果在住院期间患37种法定传染病的一种,不仅要上报,腹泻,流感还好一些,某些的后果就很严重(eg.HBV,HCV ).
因此,上述诸多内容,无不涉及医院感染工作,因此,作为院感工作的一个部分,本人认为还是合情合理的.不应该认为是额外的工作吧???大家认为呢?
另外,查传染病的漏报,我们是每月到检验科取传染病相关项目检查登记(免疫四项等),对照上报的报告卡进行排查,检验科有,而没有报告卡的,计为漏报.但重复上报很多.大家是怎么做的?有没有更客观,科学的查漏报的方法呢?
[ 本帖最后由 ZHWEN 于 2007-8-16 12:26 编辑 ]
回复 #14 ZHWEN 的帖子
拜托，别给院感科增加压力啦！:'(2007年卫生部医院管理年－医院感染管理部分的理解
12.1 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求；建立医院感染管理组织－医院感染管理委员会和感染管理机构？－绝大多数二、三级医院已经建立；
工作制度－本论坛上有SOP，可供参考；或直接根据医院感染管理办法的有关内容稍做修正；
独立设置医院感染管理机构－主管领导是业务院长，而非防保科、医务科或护理部等
配备专职人员－大多数二、三级医院已经做到，但这次数量和职称没有要求？
医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求－很随机的，可大可小，可多可少，可能在检查前开会要统一标准或内容。
2007年卫生部医院管理年－医院感染管理部分的理解（续）
12.2 检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况；手卫生设施－非接触式水龙头、干净的肥皂和皂盒但最好是皂液、洗手池要干净、干手方法（最好是擦手纸，其次烘手器，大毛巾和小毛巾尽量避免，尤其是湿的毛巾）、一次性酒精擦手液（坚决废除消毒剂浸泡盆的方法）、手套（可以归类在这儿）
手卫生实施－如果让我选择，重点查ICU、口腔科、眼科、检验科抽血室、输液室、内镜室等。治疗车配备酒精擦手液
2007年卫生部医院管理年－医院感染管理部分的理解（续）
12.3检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范；国家好像还没有标准，可参见“广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准及评分表”
http://bbs.sific.com.cn/viewthread.php?tid=1020&extra=page%3D2
我是外行，等待风玲老师评价一下:lol
布局－
流程－
清洗－
包装－
灭菌－
谢谢胡教授的解读和分析！！！
2007年卫生部医院管理年－医院感染管理部分的理解（续）
12.4抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求；环境整洁－比较容易突击的，爱国卫生运动锻炼出来了
医务人员防护－口罩不喜欢戴，但是必须的；眼罩非常重要，经常配备不足，或者虽然配备但根本是临时准备的，以至即使检查组到来，还忘记戴上去；帽子，我不喜欢查但有些检查喜欢
手卫生－洗手池要方便接近，每个床旁配备1瓶酒精擦手液（别忘记拆封，有人应付检查临时把新的放上去了），每个病人之间更换手套不要忘记，换手套仍然需要洗手（口腔科医生经常忘记，还没有养成习惯，经常督查后会改过来的）
口腔器械消毒灭菌－多酶、超声波、密封包装、三区划分等，经常要查到的。
医疗废物管理－分类不要错。一次性的一些锐器，放入普通黄色袋内错误的，但放入锐器盒成本有较高，需要统一标准。