担忧，基层医院滥用中药激素类药物
中药注射剂搭配地塞米松 基层医院滥用激素类药物
曹学平
中药注射液问题层出不穷。
多位业界人士向《中国经营报》记者表示，在部分医疗机构，中药注射剂与地塞米松药物联用渐成了一种趋势。本报记者梳理发现，多位家长在网上所晒的“处方”都确认了存在这样的联用法，业内人士质疑，类似地塞米松这样的激素类药物的滥用，将会引发恶果。
一位爸爸在网上发文表示，“女儿发烧打吊针，医生开了头孢替安、喜炎平、地塞米松磷酸钠，等我到了医院，女儿已经吊完第一支喜炎平。”该家长后来晒出了血常规及诊断，没明显炎症指征的普通感冒，体温也不太高(38.7℃)。有人士对此认为，“地塞米松是用来抑制喜严平的副作用的，否则中药注射液通常会引起大部分患者的过敏反应。”
该事在网上引起热议，但多位医生对此处方持否定意见。“地塞米松本是好的，在适用症状上疗效大于副作用，抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用，主要用于治疗严重细菌感染和严重过敏性疾病，中药注射液过敏、休克后急救，那是在救命。只是不应该用在本可物理降温、口服药降温的普通感冒。”
亦有医生在网上公开表示，“其实很多人只要细心就会发现儿科或小门诊在给孩子使用中药注射液的时候，常常都要同时使用地塞米松！其目的首先是防止过敏，其次是快速降温给人药物有效的感觉！其实这样最害人！滥用药物、滥用激素！”
公开资料显示，近十几年来，临床医师应用地塞米松磷酸钠治疗和预防各类中西药引起的药物过敏及治疗病毒性感冒引起的发烧等症，使地塞米松临床用药量逐年增加，至今中国已成为世界上最大的地塞米松市场。
据悉，国内生产皮质激素类原料药产能第一的是天药股份(600488.SH)，目前国内能生产的20种皮质激素类原料药中，该公司常年生产17个品种，年生产能力100吨，1999年皮质激素类原料药的产量占全国的44%以上。目前地塞米松系列产品占国内市场份额的90%以上和中国以外的亚洲市场的50%以上。
据记者了解，地塞米松属于糖皮质激素，糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。
事实上，糖皮质激素临床上使用有十分严格的适应范围，原国家卫生部2011年制订的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》明确要求，糖皮质激素适用范围仅限于内分泌系统疾病、风湿病、肾病、肝脏移植、过敏性疾病等12类疾病，且具体用量也有严格要求，其他一般性疾病不宜使用糖皮质激素。“严格限制没有明确适应征的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。”
《指导原则》称，糖皮质激素是一类临床适应征尤其是相对适应征较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应征给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。
《指导原则》表示，若长期使用糖皮质激素，可能引起一系列的不良反应，最主要的有医源性库欣综合征，表现为满月脸、水牛背、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死，或已有糖尿病加重，此外，还会诱发或加重细菌、病毒和真菌的感染，诱发或加剧胃十二指肠溃疡等不良反应。儿童长期应用影响生长发育。
有不愿具名的业内人士表示，有些医院之所以这么卖力地给患者搭配地塞米松之类激素类药物使用，有些难免暗存私心，与制药厂商或有利益来往，但买单和要承担风险的却是不明真相的患者。
在分级医疗体系建立的同时，规范诊疗及合理用药同样很重要。
在国内，同一种疾病，不同医生会有不同的诊治，导致不同层次的医疗救治会有很大差别。技术及知识的更新是一个方面，除此之外的干扰因素也不容忽视啊！ 文章《那些年，你可能用错的退烧药》在临床用药发布后，有很多读者热心参与，踊跃提问，有位网友就问到：糖皮质激素到底能否用于退烧呢？
因为这个问题，笔者采访了身边的几位药师，答案出乎意料的一致，就是不建议使用，至少是不能单纯以退热为目的应用。而又问了身边的几位医师，答案却让人大跌眼镜，糖皮质激素退烧效果较好，在临床中应用可以说是十分广泛。
那么，糖皮质激素到底有没有退热作用？
如果有的话，应该如何应用才能安全退热呢？
如果不建议应用于退热，那临床中的应用是否违规呢？
面对如此截然不同的两个观点，你心中是否也有答案？
小发热，大说法
要想知道糖皮质激素能否用于退热，我们就需要先明确发热的分类：由于产热机制的不同，发热又可分为致热原性发热和非致热原性发热（人卫八年制《临床诊断学》教材）。
我们可以想象一下：
发热可以理解为外来病原体侵入人体后所拉响的「全身警报」；而病原体本身及导致的炎性渗出物等大分子物质，即是拉响警报的第一步，也就是外源性致热原。由于这些大分子物质不能进入血脑屏障影响体温中枢，只能作用于中性粒细胞和单核-吞噬细胞，产生一系列的细胞因子：白介素家族、干扰素、肿瘤坏死因子等，也就是拉响警报的第二步——内源性致热原。而正是这些内源性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢，引起了发热。
非致热原性发热则没有这一系列的变化，多是由于产热＞散热导致的；即产热增加：甲亢、癫痫持续状态；或散热减少：阿托品中毒、大量失水、失血等，以及体温中枢直接受损出现的发热。
糖皮质激素是否有退热作用？
而根据药理学教材，糖皮质激素是有退热作用的，机制如下：
（1）糖皮质激素可抑制细胞因子和炎症递质的释放（TNFα、IL-6 等），使内源性致热源减少，抑制下丘脑致热源反应。具有明显的降温和抗炎症作用。
（2）除此之外，其强大的抗炎作用也使白细胞浸润和吞噬现象显著减少，增加了溶酶体的稳定性，从一定程度上也对体温的降低产生了影响。
（3）直接作用于下丘脑体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，使体温迅速下降至正常。
（4）降低周围产热效应器的敏感性，使产热减少，有利于退热。
临床中都是如何应用糖皮质激素退热的？
所以，理论上来说糖皮质激素对于制热原性发热确实是有退热作用的，而对于非致热源性发热的应用，则缺乏一定的理论依据。
1. 重症感染：糖皮质激素在临床中的应用也遵循以上理论：即对于严重感染的患者：如重症脑膜炎、败血症、脓毒性休克等；应用糖皮质激素退热的情况较多。
2. 自身免疫性疾病：除此之外，对于一些自身免疫性疾病引起的发热，如风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等，也可酌情应用。
3.持续高热：血液系统疾病及癌症晚期持续高热的患者，其他解热药物无效时，糖皮质激素作为「杀手锏」，往往也有不错的效果，使体温迅速降至正常。
4.中枢热：而对于中枢性高热的患者，应用物理降温无效时，也可考虑糖皮质激素降温，但此时多以调节机体功能为主。
指南上为什么说不可以？
但中华医学会 2011 年发布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》特别指出：糖皮质激素不能单纯以退热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用。而中华医学会儿科学分会的指南中也指出：鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。人卫的第 2 版药理学教材中也指出，在未明确诊断发热病因前，不可滥用，以免掩盖症状使诊断困难。
各大指南之所以这样表明，也是有道理的：
且由于糖皮质激素的退热作用显著其实也是一把双刃剑：对于一些诊断尚未明确的疾病，迅速降温可能会掩盖原发病，延误治疗时机。对于应用糖皮质激素退热的患儿，体温下降过快易出现胸闷气短、甚至昏厥等虚脱症状。由于糖皮质激素的免疫抑制功能，用其降低体温，可能会降低免疫防御反应，加重感染，给细菌、病毒等病原体以可乘之机。
所以，虽然糖皮质激素退热效果显著，也不可滥用。
个别医生贪图一时退热快，而将其应用于非致热原性发热或上呼吸道感染的患者。短时间内将体温降下来的「皆大欢喜」的背后，是为日后的治疗埋下的巨大隐患！
怎么用于退热才安全？
糖皮质激素解热迅速，持续时间较长，正确的应用可以暂时减轻发热等症状。虽然副作用较多，但临床用于退热多为小剂量、短期应用，对人体无显著影响。对于急性感染性高热且对解热镇痛抗炎药效果不佳的患者，必要时可以在实验室检查和各种检测标本采取后，给予足量有效的抗菌药物治疗的基础上，使用糖皮质激素。
最后，笔者想提醒大家，发热不是诊断而是症状，退热不是目的而是手段。所以，遇到高热患者最重要的不是退热而是——查找病因！
作者：wind、菜菜
很有意义的一个讨论，基层医疗机构乱用激素是很普遍的现象。如果能联系到作者或中国经营报获得授权，再加上之后的讨论，的确引人深思。感谢您的分享！
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