【感控笔记】小蜘蛛带您正确认识毛霉菌病
本帖最后由 快乐无限 于 2015-7-23 21:38 编辑本文来源于微信：感控小蜘蛛导读：《香港大公报》曾报道在2009年香港已发生过毛霉菌聚集感染事件，当年共感染10人，其中5人死亡，其中8人为玛丽医院病人。现在的情况也在多家医院和多例患者身上发生，无疑值得医务人员和医院感染管理者重视该病原体感染的预防与控制，避免悲剧发生。
毛霉菌病（mucormycosis）是由毛霉菌引起的一类条件致病性真菌病，是一种严重的真菌感染。近年来,旅游业的全球化以及人类聚居地的扩大,使得一些古老的真菌疾病感染率再次上升,毛霉菌病的发病率渐有升高趋势。
在正常情况下，毛霉菌为腐物寄生菌，广泛存在于自然界，如陈旧的面包、馒头，腐烂的水果和蔬菜表面，污物粪便等，有时也存在于室尘中，偶亦为健康人呼吸道及消化道寄生菌。毛霉菌可通过空气、尘埃和饮食散播。毛霉菌病主要发生于抵抗力低下的患者,如糖尿病控制不良者,尤其出现酮症酸中毒者更易发生,此外还见于血液病、肿瘤患者，***后接受免疫抑制剂治疗者和极度营养不良等。首例毛霉菌病是由Kurchenmeister于1855年报道的肺癌患者合并毛霉菌感染。
毛霉菌病是一种较少见而又致命的机会性真菌感染。病程复杂，进展迅速，死亡率高。
其临床表现错综复杂，一般分为6型：
①鼻眶脑型：致病菌从鼻及口腔粘膜进入鼻窦、眼眶，亦可从眼结膜侵犯，最后蔓延至大脑，形成鼻眶脑综合征。主要表现为颜面浮肿涕中血丝或鼻出血，鼻窦积脓或鼻中隔脓肿，进行性鼻呼吸不畅，头痛，发热，突眼及视物模糊。
②肺型：致病菌由呼吸道直接进入气管、支气管和肺，引起支气管炎和肺炎，少数因血管栓塞致肺梗死。主要表现为咳嗽，咯血，发热，胸痛及呼吸困难等。影像学特征为胸腔积液，肺门及气管旁结节状肿块影。
③胃肠型：常在慢性消化道疾病基础上发生，常见症状有腹痛，腹泻，呕咖啡色物，便血等。由于血栓，可致粘膜溃疡或穿孔。
④皮肤型：有原发和继发之分，大多发生于白血病等疾病的基础上，表现为局部皮肤坏疽，病灶外周红色环。
⑤血源播散型：致病菌侵入血流，在多个器官形成急性炎症和栓塞性病灶。经静脉注射感染者，易有脑基底节病灶，也可能仅有脑部病变。
⑥病灶型：肾、膀胱、子宫、骨或腹主动脉等都可被累及，其表现视受累器官不同。在无全身性毛霉菌感染基础而单发于某一器官的毛霉菌病变临床罕见。
毛霉菌致病菌对动脉血管有明显的亲和性，侵犯动脉是毛霉菌病的特征。其侵入动脉壁后，产生化脓性动脉炎，引起血栓形成或周围组织梗死，很少呈肉芽肿改变。鼻腔粘膜受毛霉菌感染，先有周围多核形白细胞侵润，继之发生动脉血栓和梗死，组织干性坏死，鼻甲和鼻中隔呈血痂状，鼻腔或鼻咽部可见褐色干痂，痂下黄色粘液，有异味。病变通过直接扩散或血管内传播方式累及鼻窦、眼眶、筛板、脑及脑膜。
鼻眶脑型毛霉菌病（rhinoorbito cerebral mucormycosis，ROCM）是毛霉菌感染的一种类型，大多病情危急，进展迅速，死亡率高。
ROCM 临床特征及诊断依据有：
①继发于免疫力低下的疾病（严重贫血、糖尿病等）。
②糖尿病酮症酸中毒是最危险因素，在纠正代谢异常后24～ 48小时精神症状无改善时，应考虑毛霉菌对脑侵袭的可能。
③在清除感染病灶及大剂量抗生素应用症状无改善时，应考虑毛霉菌感染的可能。
④典型的鼻部表现：鼻甲坏死呈暗褐色，鼻中隔脓肿，鼻腔或鼻咽部干痂，痂下有黄色粘液，有异味。先涕中带血丝，后鼻出血。
⑤头痛、发热、进行性鼻呼吸不畅。
⑥颜面浮肿、眼球突出及视物模糊。
⑦晚期表现为颈项强直、昏迷。
⑧影像学特征：性,就是毒性较大,尤其肾毒性较大,因此只能从最小剂量开始,逐渐加量。这在一定程度上限制了本药的疗效。单用本药对大部分病人仍不能获得满意疗效,还必须实施彻底的外科清创,即将病变组织彻底切除,先挽救患者生命,以后再行整容手术。同时加强全身支持和对症治疗。全组鼻窦炎，眶纸板或窦壁骨质吸收，颅底骨质变薄，球后视神经炎等。
⑨细胞学检查：涂片法可见无隔膜的玻璃样分叉形菌丝，真菌培养法可见菌丝生长，切片法可见动脉周围菌丝附着。ROCM 常继发于致机体免疫力下降的基础，病情严重而延误诊断。当考虑到毛霉菌感染可能，不应待细胞学检查确诊后方才用药，以免贻误治疗时机。在这种情况下，可以一方面积极进行诊断检查，另一方面在等待真菌培养结果的同时，在积极控制原发病的基础上，可试用抗真菌药物。迄今为止,二性霉素B是唯一对毛霉菌病有效的药物,但必须早期使用。本药还有一个局限性,就是毒性较大,尤其肾毒性较大,因此只能从最小剂量开始,逐渐加量。这在一定程度上限制了本药的疗效。单用本药对大部分病人仍不能获得满意疗效,还必须实施彻底的外科清创,即将病变组织彻底切除,先挽救患者生命,以后再行整容手术。同时加强全身支持和对症治疗。
特别应提醒重视的是近年来随着糖尿病发病率的逐年增高，糖尿病酮症酸中毒引起的严重毛霉菌感染屡见不鲜，治疗难度大。所以早期发现糖尿病，积极控制血糖，是预防毛霉菌病的关键之一。
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