重点环节、重点人群与高危因素风险管理
风险管理这块的内容相对较新，我第一次接触是在两年前三甲创建的时候。那时候一头雾水，不明白到底怎样做。现在两年时间过去了，还是按照当初那个理解在做。看到论坛里常有人求助风险管理怎么做，现将我院详细的风险管理资料发上来。希望老师们提出好的建议，我会第一时间采纳改进。非常感谢啊！重点环节、重点人群与高危因素风险管理（格式）（共六张表）一. 重点环节、重点人群、高危因素评估单（每年） 内镜诊疗中心重点环节、重点人群、高危因素评估单
目标评估存在风险 高危因素
重点环节 （感染源、感染途径及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明 呼吸道、消化道、接触传播，血液、体液、医疗器械（侵入性操作）等1、 从事胃镜诊疗、清洁消毒人员应持有《安徽省医院内镜清洗消毒与管理培训证》2、 诊疗设备、设施不到位3、 规章制度不健全4、 未进行内镜清洗、消毒及灭菌规程5、 手卫生不规范6、 职业防护不到位7、 消毒药械及一次性使用医疗管理不规范8、 无菌技术操作不规范9、 内镜质量监控不达标10、急诊内镜及床边内镜操作
重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄75岁、免疫力低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用的病人、高血压患者、消化道出血1、ICU病人用支气管镜取痰 2、高血压患者术前未服降压药，患者不了解恐惧、紧张 3、侵入性操作刺激恶心、导致再次出血
高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）泌尿道插管、气管插管、气管切开、使用肾上腺素糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂建筑流程不合理有耐药性定植或感染1、 环境保洁不到位，医疗设备、器械污染2、 耐药菌定值或感染病人诊疗未按隔离要求具体实施3、 标准预防不到位4、 医疗废物处理不规范无痛内镜诊疗病人使用气管插管、肾上腺皮质激素等
二、风险管理计划（每年）*****医院内镜室风险管理计划1、从事胃镜诊疗、清洁应持有《内镜清洗消毒与管理培训证》2、增加医疗设备、更换消毒液满足病人需求、对仪器设备及附件认真维护及保养，以确保仪器设备的完好性。加强工作人员对仪器设备及附件的学习形成正确使用，正确维护的良好习惯3、规范内镜室管理，设计布局均符合规范要求，严格划分诊疗区、清洗消毒区、无菌储镜室、患者休息室、更衣室等4、根据卫生部颁发的《内镜消毒技术规范》重新修订并制定各项规章制度，规范服务流程，明确岗位职责。包括《内镜室工作制度》等，并组织工作人员认真学习并严格执行并成立风险管理小组。5、严格按照执行内镜清洗、消毒及灭菌规程、改变工作人员重消毒、轻清洗，重内镜、轻附件的观念，严把环节质量关6、严格执行手卫生、提高手卫生依从性7、加强一次性物品的管理，活检钳、咬口使用一次性，定期检查，杜绝安全隐患，确保医疗安全8、严格执行无菌技术操作规范9、内镜使用后经彻底清洁、消毒、干燥、保养后储存于专用镜柜，切断感染途径，每天工作开始再次对内镜进行消毒，每季度对内镜进行监测，确保内镜消毒质量10、严格按医疗规程诊疗，保证医疗安全，提高医疗治疗，加强沟通解释，减少医疗纠纷。严格掌握适应症、禁忌症，对病人的知情权，同意权，以及诊疗时的风险告知与病人家属进行有效的沟通并签字同意。11、 以病人为中心，以质量为核心，制定各项应急预案，要求全科人员掌握并严格执行。对于吸痰病人对潜在和客观存在的风险进行识别并告知沟通签字同意12、 高血压病人术前服降压药，进行心理护理，指导病人配合检查，减少病人恐惧、紧张心理，术中密切观察13、 消化道出血急性期有再次出血的可能，术前与病人及家属进行沟通并签字同意，术中严密观察病情变化，做好抢救准备，并安慰患者，消除紧张情绪14、严格执行消毒隔离制度，制定内镜环境清洁、消毒流程并执行15、对明确特殊感染病人放在每日检查最后或使用专用镜，避免交叉感染16、严格执行标准预防、定期开展医院感染防护知识讲座，增强医务人员的自我防护意识、制定严格的规章制度，要求护士必须戴口罩、帽子、手套，接触特殊感染的患者血液或分泌物时应戴面罩、眼罩和穿防渗透围裙每次操作前后都应洗手，清洗、消毒时应做好个人防护，ERCP放射下诊疗应做好个人防护17、 每天工作结束，医疗垃圾按规定处理避免造成环境污染18、 无痛胃肠镜、气管镜检查后的病人，应加强监护，监测生命体征，防窒息，防坠床，待病人清醒后与家属交接，并交代麻醉后的注意事项，保障病人安全，减少医疗纠纷三、医院感染控制风险评估表（每季度）****医院内镜室医院感染控制风险评估表
Risk Event
风险事件风险性评估〓评
价
积
分准备程度〓准
备
积
分风险评估分*准备积分RPN风险水平风险优先级
风险发生的可能性*风险发生的严重性措施准备 执行程度
高中低高适中低差一般好*好一般差
321321321 123
科室布局分区 √ √ 4 √ √ 416中
员工个人防护√ √ 6 √ √ 424高√
清洁洗手或手消毒√ √ 6 √ √ 212低
无菌物品监测 √ √ 4 √ √ 28低
使用中的消毒剂、灭菌剂 √ √ 4 √ √ 416中
环境卫生学监测（空气、手、物表等） √ √ 6 √ √ 212中
内镜清洗消毒流程 √ √ 4 √ √ 28低
各种消毒、灭菌后的内窥镜 √ √ 6 √ √ 212中
无菌持物钳 √ √ 2 √ √ 48低
医疗废物管制 √ √ 4 √ √ 416中
锐器伤监测 √ √ 4 √ √ 312中
备注： RPN≥18 风险水平评定为高，9≤RPN＜18 风险水平评定为中，RPN＜9 风险水平评定为低。
评定日期： 2015、1、6 评定者：**** 科室负责人：****
四、医院感染控制风险优先级项目管理措施（每季度）（注：优先级项目指的是****医院内镜室医院感染控制风险评估表中的高风险事件。）****医院内镜室风险优先级项目管理措施项目：员工个人防护管理措施：1、严格执行消毒隔离制度 2、清洗消毒室通风良好，定期开窗3、严格执行无菌技术操作，进行操作时戴无菌手套，口罩、帽子 4、严格执行手卫生 5、清洗内镜时穿防渗透衣，戴护目镜 6、进行各项操作时要有良好的光线五、医院感染控制高风险达到目标时限（一般3个月～1年）
高级别风险监测项目目标达到目标时限 分析评价
（一般3个月～1年）
六、医院感染高风险管理计划及实施（根据“医院感染控制高风险达到目标时限”每月制定）
****内镜室医院感染风险管理计划及实施
医院感染高风险管理项目实施情况（D）检查（C）效果评价（A）
已完成未完成进行中亮点存在问题原因分析整改措施日期已改进未改进检查者
注：针对“****医院内镜室医院感染控制风险评估表”的高风险事件实施措施
没有用上传附件的方式，是怕浪费大家的金币。{:1_7:}{:1_7:}凑合着看啊！每年我们风险管理这块有六份资料。一年的风险管理计划和评估清单，一个季度的风险评估表，根据评估表中的高风险项目制定的达标时限表和高风险项目管理措施，每月进行高风险项目的检查表。 谢谢老师的分享，还没有做过这方面的工作，正好学习了 @幸福小秘书：大气，体贴，将论坛精神发扬光大。希望多一些你这样的老师，赞一个 兰兔 发表于 2015-7-13 09:15
@幸福小秘书：大气，体贴，将论坛精神发扬光大。希望多一些你这样的老师，赞一个
谢谢兰兔老师的夸奖啊！其实这块内容很新，不知道怎么做很正常。我的理解也不一定正确。发出来大家共同讨论，可以给别人借鉴，我也希望可以借鉴到别人的。这样共同学习，一定可以把这块内容做的更好更实用！ 谢谢老师的资料分享，借鉴学习了。 很惭愧，这项工作没做。感谢老师分享。 幸福小秘书 发表于 2015-7-13 08:59
没有用上传附件的方式，是怕浪费大家的金币。凑合着看啊！每年我们风险管理这块有六份资料。 ...
很细心，谢谢！！参考并学习了。 谢谢老师的分享，借鉴学习了！ 借鉴学习了，感谢老师的分享与奉献！ 谢谢老师的分享，参考并学习。 很好的资料学习了，谢谢老师！{:1_1:} 谢谢老师的资料分享，借鉴学习了。 感谢分享！借鉴学习了。 谢谢老师的分享，还没有做过这方面的工作，正好借鉴学习了{:1_14:} 谢谢老师的无私奉献，有的已经实施，老师的资料很有帮助，谢谢。 幸福小秘书 发表于 2015-7-13 08:59
没有用上传附件的方式，是怕浪费大家的金币。凑合着看啊！每年我们风险管理这块有六份资料。 ...
老师真贴心，由衷感谢！ 幸福小秘书 发表于 2015-7-13 08:59
没有用上传附件的方式，是怕浪费大家的金币。凑合着看啊！每年我们风险管理这块有六份资料。 ...
谢谢老师分享，正准备做这方面的工作，下载学习了，谢谢！ 感谢老师的资料分享，好好学习了 路过学习，正想了解风险评估，谢谢分享！