等级评审的不同声音
本帖最后由 组织 于 2015-7-1 11:35 编辑三甲医院评审，该歇歇了
2015-07-01南方都市报作者：周昭远(三甲医院医生)
推行三甲医院评审属于简单化管理，并不利于医疗资源的有效配置，政府只需监管医疗质量和医疗安全，优化和配置交给市场。
在医院等级评审前，大多数病人都是就近就医，每家医院或多或少有自己的特色，碰到自己处理不了的病人也会转到有条件有能力治疗的医院处理，那时候也比较少医疗纠纷。
上世纪90年代初期开始医院等级评审后，用同一标准要求每家医院，导致医院同质性增加，医疗设备的重复购置和浪费也明显增加，为后来的大检查留下伏笔。由于医院等级高意味着水平高收费高，各医院有条件上没有条件也要创造条件上，即所谓“创三甲”，有些不够标准的就造假，所以民间有创“三假”之说。
虽然三甲评审有助于医院总体实力提高，就像学生除了正常学习还要参加各种培训，学习成绩会提高但学生的创造能力有可能被扼杀，三甲评审也使医护除正常工作外要做很多额外工作，属于超负荷工作和拔苗助长，未必有利于医院和病人，但由于有政府的推行及媒体的宣传，三甲医院如雨后春笋般增加。由于劳民伤财，一线医护负担重反弹大，中间曾暂停近十年，近年又有三甲复评和评审的复燃。
医院和人一样，应该有个性，千人一面不利于社会发展。医院等级评审发展到今天已成为单纯的三甲评审，因为现在已有县医院和镇医院评上三甲，那么其他医院要么不参评，要么就争取评三甲，把医院分为三甲和非三甲两类造成两极分化，变相鼓励各医院扩展规模和购买新设备，也让病人觉得只有三甲医院才能看好病，即使感冒发热肠炎腹泻也要往三甲医院跑，导致医疗资源配置错误和浪费，虽然大医院越来越多但病人看病却越来越难。
医疗资源过度集中绝非好事，医院不是工厂，病人不是产品，工厂规模化可以提高效率增加产量，医院规模化反而增加病人就医的困难，本来在乡或县就可以解决的问题变成要到省里才能解决，增加交通成本和住宿成本，也导致乡和县的医疗资源闲置，富裕乡镇和县通过增加投入，扩大规模，购置设备和引进人才等手段创三甲，其他乡镇和县医院只有越来越萎缩。
作为从医近3 0年的老医生，我强烈建议停止医院等级评审，尤其是三甲评审，让各医院根据自身特点发展自己的特长，让病人根据自己的病情选择合适的医院，用同一标准要求所有医院只能使医院产品化。医院的服务对象是人而不仅仅是病，人的个体化差异决定医生必须个体化处理病人才能得到理想的效果。推行三甲医院评审属于简单化管理，并不利于医疗资源的有效配置，政府只需监管医疗质量和医疗安全就可以，优化和配置应该交给市场，管理过细反而影响公平效率，三甲评审可以休矣！
大都是名利惹得吧，不知道还有其他什么原因？ 既然主题标题是“等级评审的不同声音”，那么我也贴上来一篇在微信里刚刚看到的文章。
对于等级评审深有体会，处在一线的医务人员对于等级评审其实多是非常生疏的，甚至于几年的准备下来，他们会认为就是职能部门的事情，跟他们不相干，只是需要他们来配合完成评审任务。所以临床吐槽也属正常。其实这个责任在俺看来，真不全在临床，还是管理层对评审标准没有宣贯透彻，工作浮于表面造成的。
在实际生活工作中，不同的角色、不同的立场、不同的阶层，看问题的视角和理解也是千差万别的，那么咱们再来看看评审专家眼中的评审吧：
一位评审员眼中的三甲评审
2015-07-01 奥榄微创医学网
导读：本文作者既是一位外科医生，也是一位国家级医院评审员，并长期从事医务处工作，不妨听听他关于三甲评审的看法。
来源：医学界
近日在《医学界》看到一篇文章，《三甲复审把医护逼成啥样了》，非常感叹行业如今的现状，作为临床工作近30年的外科医生，曾迎接和参加了多次医院评审，文中的经历感同身受，作为同行，既心疼，又无奈，更无语，三甲评审真的是这样的吗？
1、标准无处不在
每当我们去超市，买食品，包装上哪个内容必看？有效期！大家都知道过了有效期的食品不能吃，众所周知，为什么每个食品包装必须有有效期？因为这是国家标准所要求的！
我们买的任何家用电器，或大至汽车，都有同样的东西，也许您不关注，但一定都会有的同样的东西，合格证！为什么要有合格证，因为只有合格的产品才能出售，因为这是国家标准所要求的！
但我们去医院的时候，我们是否关心这个医院是否被国家标准所认证，遗憾的是，医院的国家标准还刚刚出台，恐怕到目前为止还没有一个医院在大门口挂上国家等级医院的标牌，庆幸的是，我们的医院都通过了省级医院评审标准，试想，当您去了一个医院，这个医院没有通过评审标准验收，医疗服务没有规范可遵循，也就是说，这个医院的医疗活动是由着医生护士自己想怎么来，就怎样来做医疗护理，您敢去吗？
任何产品都有标准，医院难道不需要一个标准？在当今社会，交往与社会合作作为基础的时代，人们来往的底线就是标准，这是对每个人的约束和信任基础。
事实上，医疗行业有特殊性，人的安全非常重要，由于医患信息不对称，更容易产生不信任，规范、标准就尤为重要了。
2、评审只检查是否符合规范
每当迎接医院评审的时候，医院会动员，会要求大家加班加点，有很多很多要求，确实平时没有那么多要求嘛？！特别是要求大家背职责制度规范，大家的念头都是一样的，这个医院评审活动，害死人了，我们这么忙，还要来折腾？！
我们冷静的思考一下，您在背什么？制度、职责、规范？这些东西，您平时，工作中用不到吗？如果真的用不到，那太可怕了！
为什么要背这些？是医院评审要求的吗？不是，是国家要求的！
大家都清楚，医疗是高风险行为，无时无刻不存在安全风险，患者的一线性命系与您手中，正因为如此，国家就更要求您必须遵守法律，遵守规范，我国有个刑法，作为医疗行业的员工似乎觉得这个东西很遥远，和我们搭噶？不可能！事实恰恰相反，《刑法》第三百三十五条 是【医疗事故罪】：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役，什么叫严重不负责任？可能我们又觉得我是不会的！最高人民检察院、公安部《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字36号）就本条规定的“严重不负责任”规定如下：（四）严重违反查对、复核制度的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的； 可见我们每天的医疗行为都有可能发生“严重不负责任的”。我们还有一个民法，叫《侵权法》，第七章是医疗损害责任，第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。这里很明确了，医疗行为必须符合国法行规，是每一个医生护士的职业底线！一旦出现医疗损害，套用刑法或民法，在于损害结果的严重程度和患方的选择，由不得您的！所以如果您做不到，恐怕得离开这个行业了。
诚然，医院评审的时候要查职责制度规范，但这些不是医院评审要求的，您平时就必须做到，医院评审仅仅是来检查您是否做到了，是否符合了国家法律行业法规而已。
3、当我们在背诵的时候
当我们下班后还在背职责制度规范的时候，我们肯定您不熟悉这些，临床上很多制度职责规范都是评审前从网上摘下来的，因为不是我们制定的，所以我们不熟悉，我们迎评前得背一背。也可以认为您平时并没有按照所背的在做！这问题就严重了，您平时的医疗行为没有按照规范来做？这太可怕了，
当然我们也应该考虑到这些职责制度规范可能本身不仅仅符合您的诊疗行为，也许不符合国家法律行业规范，而您的行为倒是符合国法行规，那就更不应该去背了，应该根据自己医院的要求，专业的特点给予修订。
这就是医院迎评工作的误区了，我们的职责制度和规范，应当是按照国家的要求，把我们的行为写下来的东西，而不是仅仅临时从网上摘录而已，如果是前者，您写的和做的是完全一致的，那还需要背吗？当你下班回家的时候，还不认识回家的路？是否需要背诵要走哪几条路？是否需要一张百度地图？您心中肯定有地图，该如何回家，也想到，今天是限行，我应该如何回家等等。
4、评审方法的特点和不足
医院评审标准是什么？是政府层面判定一个医院是否符合国家或省级医院运营要求的最低标准，靠什么来认证？靠国家的法律法规，靠行业的规范指南，特别是后者，如国家医院评审标准包含了我们行业目前尚在有效期内的三百余个国法行规，其本身就是医院运营指南！我们应该看到，这个行业有国家标准，也是社会对行业信任的基础。
21世纪的医院评审，应当注意到与传统的医院评审有极大的不同，追踪检查是我们学习美国医院评审时应用的新的检查方法，现场追踪使得我们以往的迎评方式完全没有用了，背制度职责规范？没有用了，因为评审员根本不会让你背，它关注的是您如何做的，通过您的行为，观察您心中是否有规范指南；看您的医疗记录来观察您的行为是否规范；修改病历彻底没有用了，因为任何修改的病历，不能顾及全面，来自临床一线的评审员们很容易从各个层面来校对，与事实不符的病历往往会带来负面效果，事实上，以往的病历真的不用改，因为以往的病历，体现的是您的过去，可以拿来衬托您的现在，以前不好，现在好了，不就是评审标准所要求的持续质量改进？如果以前和现在是一样好的，如何来证明您持续改进了呢？
当然任何东西，不可能十全十美，医院评审也一样，也有不足，作为一种标准，其地位限制了它的作用，它仅仅观察了您是否符合规范，没有告诉您该如何去规范，正因为此，我们很多的医院就对如何应对评审非常茫然，我们临床确实很忙，作为规范指南尽管一直在要求，但真的没有时间去管！评审来了，那就临时管一管吧！其实这是最差的迎评方式，也是最容易让员工疲惫的过程，每4年来一次，每次应付一下，过了再回到从前的方式，这是我们很多医院的常态。
医院管理更大误区在于，没有告诉和督促员工，每一个医疗行为都必须符合国法行规，并切实在管理中引导大家对照规范指南来约束自己的行为，我们确实很忙了，医院也经常只关注我们的工作量了，而疏忽了对您的要求，不加管束，这是好事吗？这是把您往火坑里推啊！要知道，刑法认为（不同于民法），当为者首责！个人承担全部责任，当法庭判您有罪的时候，当您呼叫着希望医院来救您的时候，医院不会忘记再踢您一脚，一旦判刑，医院马上就开除您的公职！这可是我国事业单位管理制度所要求的！
追踪检查，美国医院评审的先进之处，让您还原最真实的面貌，一切不符合实际的修订、临时准备的东西都暴露无遗，因此，我们的医院和员工难以接受，但这是站在医院评审的角度，站在政府的角度的检查方法，毕竟每个人都要面子，你把我们查了底朝天，我们怎么面对政府、社会，所以，医院评审得告诉我们怎么改？因此，我们希望采用追因检查，不仅仅告诉医院和员工哪些是不符合国法行规的，更应该追踪这些现象的最深层原因，那就是医院的顶层管理，医院的引领，核心价值观，员工质量等等，这些才是医院现状的的基础，相信通过医院评审，我们的医院不仅仅知道了哪些不符合的，更知道了该如何去整改，这才是医院评审的宗旨和愿景！
5、医院评审对员工有很多好处呢
众所周知，一个人需要定期体检，需要尽早发现疾患，防患于未然，特别是恶性肿瘤，治疗有窗口期，一旦发现过晚，根治希望渺茫；一辆汽车需要保养，因为高速行驶，一旦出故障会给乘员带来难以估量的风险，小病不修，会导致汽车大病而大大增加修理费用。那么医院呢？是否需要定期检查，答案不容置疑。但您的职业行为，医疗行为是否符合规范呢？通过自查？人们往往习惯了自己的工作方式，难以判断。那就需要外力了，因此，医院评审是观察您是否符合国法行规的方式之一，通过评审检查，对照规范，您知道了那些是您的缺陷了，那些是要改进的，那些是可以做得更好的，不就是您职业行为的健康体检？！因此医院评审作为一个平台，检查自己是否懂得规范，就像身体检查，应当常态化，这是您职业安全的可靠保证！但是，仅仅是每4-5年一次，是不是间隔长了一点呢？
每当医院评审的时候，人们往往会用评审标准来观察周围，也包括我们的院长们，通过评审，院长重新认识了您，因为您积极投入，因为您比别人更规范，比别人更优秀，那么后来呢？不用我们说了，下届中层干部名单中就有您了。
医院评审会让更多的患者认识您，因为您比别人规范，因为您比别人更体贴他，“以患者为中心”，这是医院评审标准的中心思想，今后您的病人会比别人多，有何不好？
医院评审也增强了社会对医院的信任度，提高了医院在社会上的地位，众所周知，一个三级医院的树立，其周围，地价、人气、环境等等都会给当地带来难以估量的提升，同时，通过医院评审，政府和医院都加大了对医院硬件和软件的投入，改善了员工的工作环境，提高了员工的待遇，不就是我们所希望的？
6、评审带来崭新的质量管理理念
传统的全面质量管理仅仅把终末质量管理延伸到过程质量管理，但仍然关注的是缺陷管理，往往以检查临床工作和医疗行为的缺陷为乐，但我们总感觉有查不完的医疗缺陷，永远都有消灭不光的缺陷，我们强调“零缺陷”，但总是做不到，为什么？原因在于员工的质量决定了医疗护理质量的高低，试想，一个疲惫的员工，一个心态不好的员工，一个为自己的小孩生病了，没人可以去照顾在发愁的员工，怎么可能保证每一个医疗行为都不出差错？！所以，当今的质量管理，应当从员工质量管理开始，从自己管理自己开始，从管理经济学来看，自己管理自己的管理成本是最低的，让别人来管理您的行为质量，总有个时间差，不可能是实时监管，总把管理做成对立面---既然你来管了，我就不管了，而且会形成猫捉老鼠的状态，抓住了，我晦气，没有抓住，运气！因此，全面质量管理，就应该从员工质量开始，关注员工的生理学、心理学和社会学质量，切实提高员工素质，一个高素质的员工是卓越质量的开始！
如何自己管理自己？从改变自己的工作习惯开始，这就要靠日积月累的习惯完善，不是一朝一夕能够完成的，正因为是在漫长的工作中养成的习惯，你就不会觉得累了。
我们再来看看医院评审，如果说医院评审就是检查您和医院符合国法行规的程度，不符合的时候是否需要改，毋庸置疑！怎么改？照着国标做！这个时候就像一个人生病了，患了肿瘤，怎么办？手术，尽管创伤很大，为了健康，必须这样做！同样，一个不符合国标的流程，必须改进，必须在评审前完善！所以，这个时候，任何流程的改进都是非常痛苦的事，但为了通过评审，我们必须这么做，实际的潜台词是，为了符合国法行规，必须做！
当然，我们还有不太痛苦的方法，那就是平时的持续质量改进。我们在日常工作中，对照国标，对照国法行规，发现不符合的时候，随时改进，不断完善，相信改进的时间限制和要求，远远比在医院评审的时候轻松，因为，不需要明天就改进，而且，还可以在改进中不断摸索，寻找适合更加自己医院并符合国法行规的工作流程，相信这样的改进，我们会喜欢，总比医院评审时候的激进改进要好的多。这就是每个人虽然没病，但每年的健康体检总有人会查出一些疾病，但这个时候查出的疾病往往都是早期的，相信我们的处理代价会小很多，甚至不用手术，或者采用微创手术就可以解决啦。
最后，我们有更轻松的工作方法，就是文化管理，我们希望从潜意识里为我们的患者提供最安全、有效的医疗服务，当我们从心里规范了自己的行为意识，举手投足，不需要思考，待人接物，不需要回忆，一个规范自律的医护人员，就不会纠结于自己的行为是否规范，就不会在乎医院评审是否在看我，因为他的每一言一行，都符合国法行规，任何医院评审也不需要改变我的行为，这就是我们的无创治疗，没有痛苦，没有不适，一切都在习惯中慢慢改变。
当然，很多人认为这样做会很难，其实，这不难，每个人都有自己的习惯，习惯就是养成条件反射的行为，每天起床，您会做什么？刷牙洗脸梳头…，这需要思考吗？每天三餐去食堂餐厅吃饭，晚上在床上睡觉？这需要有人指导您吗？都不需要，因为这些活动都已经养成了条件反射，到时到点，您就会去做，不用提醒您。当您开车路过十字路口的时候，看到红灯的时候，是踩刹车还是踩油门，还需要考虑吗？不需要！因为您已经养成条件反射了。所以，当我们把每一个医疗行为，都符合国法行规的时候，也就是每个医疗行为都养成条件反射的时候，您肯定不会觉得累了，因为习惯了。
我们也非常喜欢六世***喇嘛仓央嘉措《见与不见》，网上也有关于医院评审的段子，我们也起个，作为结束：
医院评审：
你来，或者不来，
我就在医院，
不悲不喜；
你查，或者不查，
活就这么干，
不增不减；
你评，或者不评，
干活不改变，
不多不少；
你跟着我，我跟着患者，
唯他至上，
你关注我，我关注自己，
健康快乐，
永不改变。
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