医院感染医疗纠纷事件（7楼有胡杨老师给出的16个事件链接）
本帖最后由 老朽 于 2015-5-6 08:47 编辑各位老师：因要给乡村医生培训准备课件，需要一些医院感染医疗纠纷事例，特别想要针灸方面的及安全注射方面、消毒、灭菌方面的事例，或者是一些诊所方面的事例。因为大医院的事例，他们会感觉太遥远，引不起共鸣。谢谢。 平时留意身边的医疗纠纷涉及感控的，大医院感控人员也不了解基层啊 本帖最后由 老朽 于 2015-5-5 10:47 编辑
近几年应该还有新发生的，如：
2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生重大医院感染事件，造成5名新生儿死亡。
2009年3月30日，卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血液透析中发生的严重医院感染事件。
０９年１２月８日，媒体报道安徽省霍山县医院发生血液透析患者感染丙肝事件。卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报。
2010年4月，河北省保定市新市区某私人诊所90例患者、因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。
2013年《卫生部办公厅关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事件的通报》等。
浙江永嘉10余人疑在吴美娥中医针灸诊所感染分支杆菌
2012-02-24 12:07:09 | 来源:今日早报 | 分享
吴美娥中医针灸诊所门面。
吴美娥中医针灸诊所门面 解亮/摄
10余人疑在针灸诊所感染分支杆菌
温州首次发现“侵入性治疗”感染病例
当地卫生部门介入调查，相关诊所被通知停业
针对实际情况，报道的都是比较严重点的，还有很多不为人知的！ 本帖最后由 胡杨 于 2015-5-7 18:46 编辑
是的。基层培训要接地气，就要从他们的工作性质中找案例。从类别上讲，主要是非住院病人的感染不良事件为核心，也就是围绕门诊病人的感染案例。我国近期通报的就不少，可以引用。美国CDC2011年也通报了部分相关案例，做为国外的案例，也介绍给你，选择培训使用。
CDC说明，下列通报的案例仅仅是发生在各类门诊或诊所的一部分。有儿科诊室,门诊手术室,疼痛诊所、影像室,肿瘤诊所和健康会所。这些案例提醒人们，医疗人员未能遵循感染控制的基本原则会造成严重后果，其中包括对病人导致感染与暴发传播。案例多来源于由接触了血源性病原体感染发现，器械耗材厂商的督查委员会提供,和病人的医疗事故诉讼案件获得。
CDC强调，如果诊所医护人员遵守《门诊感染预防指南》和落实《感染预防检查表》内容，这些事件是可以避免的,但遗憾的是它们仍在继续发生。因此通过案例反思最低预期安全诊疗活动及其评估自己的规章制度和操作规程有无缺陷，重新审视自己的工作实践，以确保能够按照循证指南防止对病人的伤害。
案例见下。
本帖最后由 胡杨 于 2015-8-12 18:06 编辑
胡杨 发表于 2015-5-5 10:38
是的。基层培训要接地气，就要从他们的工作性质中找案例。从类别上讲，主要是非住院病人的感染不良事件为核 ...
通报案例如下：
1. Southern Nevada Health District. Health District distributing patient lettersfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps53C.tmp.jpg
注：2011年某泌尿科诊室，一次性注射器重复使用病人投诉通告100余人，是否感染未知。
2. CBS Denver.Children told to be tested for HIV after flu vaccines reusedfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps53D.tmp.jpg注：2011年，某儿科诊室重复使用一次性注射器进行流感疫苗注射投诉。3. Los Angeles County Department of Public Health. Information about Hepatitis Investigationfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps53E.tmp.jpg注：2010年某疼痛门诊，给病人使用过的注射器插入药液瓶，而污染的药液再次使用于其他病人。虽然注射器在一次性使用，但多人重复使用污染的药液，而感染HCV事件相继涉及2000余人。4. Indian Health Service. New Mexico Health Fair Participants Urged to Seek Additional Testing. file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps53F.tmp.jpg file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps540.tmp.jpgPress Release May 20, 2010..注：2010年某卫生所（Heath Fair ）进行病人血糖检测，使用同一个手指采血针给50余人采血。5. 60th Annual Epidemic Intelligence Service (EIS) Conference Program Schedule file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps541.tmp.jpg 注：2010年某门诊放射科，医务人员不戴口罩进行脊髓注射，单剂量药瓶的药液多人使用，导致病人感染链球菌脑膜炎。6. Allergy Injection-Associated Mycobacterium abscessus Outbreak — Texas, 2009file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps542.tmp.jpg IDSA注：2009年某抗过敏诊室选择的皮肤消毒剂不当(苯扎氯铵)，并且错误的稀释消毒剂，使用污染了脓肿分枝杆菌的反渗水稀释苯扎氯铵消毒液，导致注射部位分枝杆菌皮肤软组织感染脓肿。 7. Greeley RD, Semple S, Thompson ND et al. Hepatitis B outbreak associated with a hematology-oncology office practice in New Jersey, 2009.file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps543.tmp.jpg AJIC 2011; Jun 8 .注：2009年某血液肿瘤诊所，单剂量药瓶与输液多人使用，在药品调配区处理血液，感染HBV事件涉及到2700人。8. Radcliffe R, Meites E, Briscoe J et al. Severe methicillin-susceptible Staphylococcus aureusinfections associated with epidural injections at an outpatient pain clinicfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps544.tmp.jpg. AJIC 2011; Jul 20 .注：2009年某疼痛门诊，注射器重复使用，单剂量药品多人使用，脊髓注射不戴口罩，导致110人金葡菌感染的败血症，脑膜炎，硬膜外或骶骨前脓肿。 9. Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus Infections After Intra-Articular Injections at a Primary Care Clinicfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps545.tmp.jpg IDSA注：2009年某初级保健诊所，由于多剂量药品处置不当，未按照生产商要求现用现配，在病人区域调配，操作未执行手卫生，医疗设施清洁消毒不当，导致多发金葡菌的联合感染。10. Moore ZS, Schaefer MK, Hoffmann KK, et al. Transmission of Hepatitis C Virus During Myocardial Perfusion Imaging at an Outpatient Clinic.file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps546.tmp.jpgAm J of Cardiol. 2011;108(1):126-132注：2008年某心脏病诊所，违规一次性注射器重复使用，感染HCV事件波及1205人。11. Wong MR, Del Rosso P, Heine L, et al. An outbreak of Klebsiella pneumoniae and Enterobacter aerogenes bacteremia after interventional pain management procedures, New York City, 2008file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps547.tmp.jpg. Reg Anesth Pain Med. Nov 2010;35(6):496-499.注：2008年某疼痛康复诊所，单剂量药品多人使用，操作前手卫生不当，注射部位消毒不当，导致肺炎克雷伯和肠杆菌血流感染。12. Fischer GE, Schaefer MK, Labus BJ, et al. Hepatitis C Virus Infections from Unsafe Injection Practices at an Endoscopy Clinic in Las Vegas, Nevada, 2007-2008.file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps548.tmp.jpgCID. Aug 2010;51:267-273.注：2008年某门诊腔镜手术中心，一次性注射器重复使用，单剂量药品多人使用，导致多人HCV感染。13. Nassau County and State Health Departments Alert 36 Patients to Infection Control Error by Long Island Doctorfile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps549.tmp.jpg注：2007年某妇产科门诊，一次性注射器重复使用，使用同一个注射器给多名患者注射流感疫苗，导致36人投诉，但感染未知。14. Gutelius B, Perz JF, Parker MM, et al. Multiple Clusters of Hepatitis Virus Infections Associated with Anesthesia for Outpatient Endoscopy Procedures.file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps54A.tmp.jpg Gastroenterology 2010;139(1):163-170.注：2007年某肠胃门诊，一次性注射器重复使用，单剂量药品多人使用，感染HBV或HCV事件相继波及4490人。15. Wiersma P, Schille S, Keyserling H, et al. Catheter-related Polymicrobial Bloodstream Infections among Pediatric Bone Marrow Transplant Outpatients – Atlanta, Georgia, 2007file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps54B.tmp.jpg. ICHE 2010;31(5):522-527注：2007年某儿科肿瘤诊所，因单剂量药品多人使用，提前配置盐水冲洗液，导致多人血流感染，检出微生物多种。16. Kent County Health Department Dr. Stokes Casefile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps54C.tmp.jpg注：2007年某皮肤病诊室，一次性使用的医疗器械（如：手术刀、手套、注射器和缝合材料)多人使用，波及13500人，感染未知，无法统计。
欲知详细内容，请阅读原文。 胡杨 发表于 2015-5-5 10:44
通报案例： 开会先暂发。
1. Southern Nevada Health District. Health District distributing patien ...
谢谢胡杨老师，就是想要这方面的事例。 本帖最后由 马缨花 于 2015-5-5 16:19 编辑
nmgmengqinglan 发表于 2015-5-5 09:43
近几年应该还有新发生的，如：
2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生重大医院感染事件，造成5名新生儿死亡 ...
谢谢nmgmengqinglan老师，有您们的帮助，我一定努力做好工作。 天天快乐 发表于 2015-5-5 09:46
浙江永嘉10余人疑在吴美娥中医针灸诊所感染分支杆菌
2012-02-24 12:07:09 | 来源:今日早报 | 分享
吴 ...
谢谢天天快乐老师，有您们的帮助，我对工作充满信心，一定尽力做好培训工作，使我县的感控工作上一个台阶。 感谢老师的分享！触目惊心，教训惨痛，警钟长鸣！！！ 胡杨 发表于 2015-5-5 10:44
通报案例如下：
1. Southern Nevada Health District. Health District distributing patient letters
...
谢谢老师的分享，很详细的案例，值得认真学习 胡杨 发表于 2015-5-5 10:44
通报案例如下：
1. Southern Nevada Health District. Health District distributing patient letters
...
2007年某肠胃门诊，一次性注射器重复使用，单剂量药品多人使用，相继导致4490人感染HBV或HCV。等等等
胡杨老师 能有这么多人感染吗？不可思议。 963382561 发表于 2015-8-11 18:12
2007年某肠胃门诊，一次性注射器重复使用，单剂量药品多人使用，相继导致4490人感染HBV或HCV。等等等
胡 ...
现不负责任的报道太多了。 本帖最后由 胡杨 于 2015-8-17 11:57 编辑
963382561 发表于 2015-8-11 18:12
2007年某肠胃门诊，一次性注射器重复使用，单剂量药品多人使用，相继导致4490人感染HBV或HCV。等等等
胡 ...
对您的质疑，我再次查阅了出处和原文，这是开始对原文理解有误导致，原文的意思是“波及”，而不是“感染”，抱歉，需要更正。事实是“该不良操作波及4490人，感染12人。”谢谢您的关注与质疑，做学问需要这种精神，向您学习。
附原文释疑：
Content source: Centers for Disease Control and Prevention ；National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID)；Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP)
Outbreaks and Patient Notifications in Outpatient Settings；September 1, 2011
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Multiple Gastroenterology Clinics 2007 Hepatitis C Virus, Hepatitis B Virus Hepatitis Yes (4,490) 1) Syringe reuse (i.e., double dipping) 2) Contents from single-dose vials used for >1 patient
注：Patient notification performed(4,490)
原文献出处：
Gastroenterology. 2010 Jul;139(1):163-70. doi: 10.1053/j.gastro.2010.03.053. Epub 2010 Mar 27.
Multiple clusters of hepatitis virus infections associated with anesthesia for outpatient endoscopy procedures.
Gutelius B1, Perz JF, Parker MM, Hallack R, Stricof R, Clement EJ, Lin Y, Xia GL, Punsalang A, Eramo A, Layton M, Balter S.
Author information
Abstract
BACKGROUND & AIMS:
Hepatitis B virus (HBV) and hepatitis C virus (HCV) can be transmitted during administration of intravenous anesthesia when medication vials are used for multiple patients using incorrect technique. We investigated an outbreak of acute HBV and HCV infections among patients who received anesthesia during endoscopy procedures from the same anesthesiologist (anesthesiologist 1), in 2 different gastroenterology clinics.
METHODS:
Chart reviews, patient interviews, clinic site visits and infection control assessments, and molecular sequencing of patient isolates were performed. Patients treated by anesthesiologist 1 on specific procedure days were offered testing for blood-borne pathogens. Endoscopy and anesthesia procedures were reviewed; HCV quasispecies analysis was performed.
RESULTS:
Six cases of outbreak-associated HCV infection and 6 cases of outbreak-associated HBV infection were identified in clinic 1. One outbreak-associated HCV infection was identified in clinic 2. HCV quasispecies sequences from the patients were nearly identical (96.9%-100%) to those from source patients with chronic viral hepatitis. All affected patients in both clinics received propofol from anesthesiologist 1, who inappropriately used a single-patient-use vial of propofol for multiple patients. Reuse of syringes to redose patients, with resulting contamination of medication vials used for subsequent patients, likely resulted in viral transmission.
CONCLUSIONS:
Twelve persons acquired HBV and HCV infections (6 hepatitis C, 5 hepatitis B, and 1 coinfection) in 2 separate offices as a result of receiving anesthesia from anesthesiologist 1. Gastroenterologists are urged to review carefully the injection, medication handling, and other infection control practices of all staff under their supervision, including providers of anesthesia services.
Copyright 2010 AGA Institute. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
AbstractSend:
原文简译：
《胃肠病学》2010年7月,2010(1):163 - 70。
门诊病人内镜检查麻醉的多例群聚的肝炎病毒感染案例
目的: 使用不正确的技术注射静脉麻 醉 药 物能够感染乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)。我们调查了某麻醉师在两个不同的胃肠诊所给病人实施内镜检查前麻醉导致的急性乙肝病毒和丙肝病毒感染暴发事件。
方法: 回顾麻醉师的病人登记表，回访病人，查阅诊所网站和感染控制评估，对病人血源性病原体进行检测，检出病人做分子测序。对内镜检查麻醉操作评估，丙肝病毒亚种进行分析。
结果: 暴发相关丙肝病毒感染6例和乙肝病毒感染6例。一个暴发相关丙肝病毒感染被确认。从患者丙肝病毒亚种序列相似度96.9%-100%。所有受影响的病人在两个诊所均接受麻醉医师异丙酚注射【注：4490人】，不当单剂量瓶异丙酚用于多个病人。病人复用的注射器污染药物瓶用于随后的病人，可能导致本次病毒传播。
结论: 该麻醉师不当操作导致12人获得性乙肝病毒和丙肝病毒感染(6例 丙型肝炎, 5例乙型肝炎,1例合并感染)的结果。肠胃诊所务必仔细检查注射药物处理,和包括麻 醉过程的其他感染控制实践督查。
这类事件时有发生，痛心，规范管理，院感防控任重道远。 这类事件时有发生，痛心，规范管理，院感防控任重道远
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