手术病人抗菌药物使用情况调查表
手术病人抗菌药物使用情况调查表医院 抽样时间：20年月日至20年月日 手术病人出院人数：病人所属科室： 病历号： 序号：
1基本情况
性别 男/女年龄1体重 Kg 入院时间年月日 出院时间年月日
2诊 断1、 2、 3、
4、 5、 6、
3过 敏 史无 有（抗菌药品通用名： ）
4实验室检查用药前体温（t）： ℃（ / ） 白细胞计数（WBC）： （ / ） 中性粒细胞（NEUT%）： （/ ） 谷丙转氨酶（ALT）: （ / ） 肌酐（Cr）: （/ ）
病原学检测： 1. 未做 2.做（/）：标本- (未检出/检出- 菌)
药敏试验： 1. 未做 2.做（/）： (相符/不相符)
用药后体温（t）：℃（ / ） 白细胞计数（WBC）： （/） 中性粒细胞（NEUT%）： （/）谷丙转氨酶（ALT）: （/） 肌酐（Cr）: （/）
5用药目的1．未用药 2.预防（△） 3.治疗（￡）（感染诊断 ）
6手术情况手术名称切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ
手术开始时间：月日时 分 手术结束时间：月 日时分
术前初次预防用药时间：1.＞2h；2.切皮前0.5-2h ；3.＜0.5hr； 4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼＜24hr； 8.眼科滴眼＞24hr；9.肠道准备＜24hr；10.肠道准备＞24hr；11.污染手术治疗2-72hr；12.污染手术治疗＞72hr
术中给药情况：1.追加；2.未追加
7用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）
（治疗在￡上划P预防在△上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径
总用量起止时间（月日 时分）
￡△
￡△
￡△
￡△
溶剂
￡△
溶剂
￡△
溶剂
累计使用抗菌药 种天
8费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：
9治疗结果治愈 好转 无效
有2/ 无 继发（医院）感染
有／无 使用抗真菌药3
10用药合理性评价4
本院□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数
□溶 剂 □用药途径 □更换药品 □联合用药［若不合理，请选择： □无指证
□增加毒性 □无协同作用 □多品种（3种以上）］
围手术期用药时间：□术前 □术中 □术后
11中心□适应证（如无适应证，不再评价余下各项） □药物选择 □单次剂量 □每日给药次数
□溶 剂 □用药途径 □更换药品 □联合用药［若不合理，请选择： □无指证
□增加毒性 □无协同作用 □多品种（3种以上）］
围手术期用药时间：□术前 □术中 □术后
12备 注
13说 明1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 3．如使用抗真菌药物，请填表6-2；4.合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。
填表人________________
下载学习了，谢谢分享！ 太详细了！但个人愚见不实用，这样调查一个病人要花多少时间呀？欢迎老师拍砖！ 请问老师们，这个调查是院感科人做的吗？ 谢谢老师的资料，下载学习了。 虽然很全面，但真得很复杂，调查一个病人需要花费大量时间，楼主是每月手术科室抽查作为考核用吗？ 谢谢老师的资料，下载学习了。 下载学习了，谢谢老师。 谢谢老师的分享，收藏学习了 下载学习了，谢谢老师分享！
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