医疗保健中的手卫生
第I部分1.1 概述
1.2 关于医疗保健中的手卫生
1.2.1指南实施原理
1.2.2医疗机构相关感染存在的问题和手卫生的重要性
1.2.3 对该问题全球的应对
1.3 关于执行的指南
1.3.1 指南执行的目的
1.4 WHO多模式的手卫生改进策略
1.4.1策略的组成
1.4.2执行所需的工具包
1.4.3逐步推进式的方法
第二部分
11.1系统改变
11.1.1系统改变—定义和概述
11.1.2系统改变的工具—工具说明
11.1.3系统改变工具的应用—针对医疗机构可能存在情况的处理实例
11.2 培训/教育
11.2.1培训/教育-定义和概述
II.2.2. 培训/教育-工具说明
II.2.3. 培训/教育工具的使用–针对医疗机构可能存在情况的处理实例
11.3评价和反馈
11.3.1评价和反馈-定义和概述
II.3.2. 评价和反馈-工具说明
II.3.3. 评价和反馈工具应用-针对医疗机构可能存在情况的处理实例
II.4. 工作场所的提醒
II.4.1. 工作场所的提醒-定义和概述
II.4.2. 工作场所的提醒-工具说明
II.4.3. 工作场所的提醒工具应用-针对医疗机构可能存在情况的处理实例
II.5. 机构安全风气
II.5.1. 机构安全风气-定义和概述
II.5.2. 创立机构安全风气-工具说明
II.5.3. 创立机构安全风气工具应用-针对医疗机构可能存在情况的处理实例
第三部分
III.1. 准备行动计划
III.2.实行逐步推进的方法
III.2.1. 步骤1：设施准备-准备好行动
III.2.2. 步骤2：基线评估-建立对现有情况的把握
III.2.3. 步骤3：实施-改进措施的引进
III.2.4. 步骤4后续评估 –评估实施的效果
III.2.5. 步骤5：继续计划和审查周期-制定接下来5年的计划
第一部分
I.1. 概述
医疗机构相关感染增加重了严重疾病的负担并对全世界患者和医疗系统造成了显著的经济影响。而只要在正确的时间和采用正确的方法实施简单的清洁双手工作，达到良好的手卫生，就可以挽救生命。WHO发布了循证的WHO医疗机构手卫生指南来支持医疗机构改进手卫生，从而减少医疗机构相关感染。实施指南是用来帮助医疗机构按照WHO手卫生指南改进手卫生。本指南的策略设计成应用于任一医疗机构，不论资源级别或该机构有没有开展手卫生。方法首先关注改进服务于患者的医务人员手卫生依从性。通过策略里的措施，改进手卫生的设施，加强对手卫生和医疗机构相关感染的认识以及实现患者安全风气。最终目标除了减少医疗机构相关感染外，还包括减少感染和多重耐药菌的传播，从而防止资源浪费和挽救生命。在本指南中提供了关于用于支持成功的手卫生改进策略实施工具的详细说明。
I.2. 关于医疗机构手卫生
I.2.1.指南实施原理
WHO医疗机构手卫生指南为集中研究手卫生改进作为降低HCAI的综合方法中的一部分，提供了证据基础。（手卫生）实施过程对患者安全的影响是极其重要的，因而本指南积极致力于支持各种指南的应用。
I.2.2. 医院机构相关感染存在的问题和手卫生的重要性
HCAI影响全世界成千上万患者，是患者安全的重要的全球性问题。在国家和医疗机构的层面，HCAI的负担都是显而易见的，尽管现在还难以量化。通常，从本质来讲，感染有着多层面的诱因，除了受到医疗体系和国家的政治和经济限制，还与提供医疗服务的体系和过程相关。 他们还反映了受制于多种因素（包括教育）下人类的行为。然而，获得感染和从获得特别的从一个患者传到另一个患者的交叉感染，在很多案例中可通过简单的操作来预防。手卫生被认为是减少HCAI需要的最基本的措施。尽管手卫生的过程简单，医务人员依从性的缺乏仍然是全世界的一个问题。而手卫生改进在医疗机构并不是一个新概念。世界上许多医疗机构已经在本地区有明确的政策和指南积极实行常规的培训项目。越来越多推荐护理前使用速干手消毒剂的行动已经开展，而持久的改进仍然难以持续，许多机构仍不能开始系统的开展手卫生改进。这是因为多种限制，尤其这些跟能使医疗机构关注致力于手卫生改进的基础设施和资源相关。
I.2.3. 对该问题全球的应对
2005年WHO患者安全联盟启动的第一个迎接全球患者安全挑战的活动主题，即清洁的医护更安全，来引起国际关注患者安全相关的HCAI并行动起来，重视医务人员手卫生依从性在降低HACI中的核心作用。2009年WHO患者安全联盟进一步深化该主题;提出“拯救生命：从清洁双手开始“，这是一项自发活动，目的是确保全球、地区、国家、当地关注医疗机构手卫生。尤其是，“拯救生命：从清洁双手开始“强调了执行“手卫生的5个时刻“是保护患者、医务人员和医疗机构环境避免病原菌传播从而降低HCAI的关键。它鼓励医务人员洗手（1）接触患者前（2）清洁/无菌操作前（3）有体液接触/风险后（4）接触患者后（5）接触患者周围环境后。作为减低HCAI承诺的一部分，WHO患者安全联盟发布了本改进指南用于执行，并提供一系列的工具供医务人员建立和保持好的手卫生习惯，减少全世界医疗机构HCAI。这是长期的”拯救生命：从清洁双手开始“自发的行动的一部分。
I.3. 关于执行的指南
本执行指南和相关的执行工具从现在起将帮助当地行动计划的形成来促进手卫生持续改进。
I.3.1. 指南执行的目的
本执行指南是用于方便当地执行和评估改进手卫生策略从而降低独立医疗机构HCAI的手册；帮助医疗机构准备综合的行动计划来改善手卫生，不论他们开始的条件如何；支持下一部分提到的WHO多模式手卫生改进策略的组成，包含在WHO医疗机构手卫生指南中。
本指南将是您知道怎样去：
•准备改进手卫生的行动计划
•评价医疗机构确保有效手卫生的要素
• 确定在医疗系统或医疗机构层面需要什么样的系统改变来执行WHO医疗机构手卫生指南
• 选择和使用速干手消毒剂和其他应用于手卫生的产品
• 为医务人员提供合适和有效的教育和提醒，不论他们开始的条件如何
• 寻找方法确保制度安全风气来实现评估和反馈（如，观察手卫生依从性）
• 在已经达到优秀标准的机构，要保持势头和***来维持手卫生。
本执行指南的目标人群是:
• 医疗机构负责某个手卫生改进策略的专职人员。
本指南对以下人员也有价值：:
• WHO国家办公人员;
• 患者安全/感染控制相关的卫生部；
• 疾病预防和控制人员;
• 高级管理人员/领导;
• 其他致力于医疗机构手卫生或感染控制项目的个人或团体以及
•患者组织
主要概念：WHO医疗机构手卫生指南的实行需要多方面的行动。能做促进手卫生改进的关键决定的专业人员在一开始就积极参与很重要。
WHO医疗机构手卫生指南清楚表明本指南对医疗服务提供者应该是相对简单的，几乎在每个机构都能立即开始和持续评估改善手卫生基础设施和行为可靠性
主要概念：因此本指南可应用于:
• 任何时候，作为怎样实施手卫生改进策略的大纲
• 任何时候，作为发展当地改进手卫生行动计划的指南。
I.4. WHO 多模式手卫生改进策略
I.4.1. 策略的组成
成功和持续的手卫生改进的实现是需要多方面行动来扫除不同的事物障碍和行为障碍。基于WHO医疗机构手卫生指南的证据和推荐一系列组成有效的多模式手卫生改进策略。WHO多模式手卫生改进策略被建议放入WHO关于手卫生实践的推荐，同时伴有广泛的用于执行的实践工具（执行工具）。
主要概念：策略的关键组成有：
1. 系统改变：确保需要的基础设施在允许医务人员实施手卫生的适当地方。
包括2个基本要素:
• 除了肥皂和毛巾外，还要有接近安全、持续的水供应；
• 在护理点有准备好的可获得的速干手消毒剂
2. 培训/教育: 提供关于手卫生重要性、基于“手卫生5个时刻“的方法和医务人员正确的手消毒和洗手步骤等的定期培训,
3.评价和反馈: 当提供成绩和结果反馈给员工时，监测手卫生实践和基础设施以及医务人员相关的概念和知识。
4. 工作场所的提醒：提示和提醒医务人员关于手卫生重要性和合适的指征和实施步骤。
5. 机构的安全风气：创造环境和概念利于提高患者安全问题的警惕意识，当需要保证考虑到手卫生改进在一个高度优先的水平，包括:
• 积极的参与，包括机构和个人层面
•个人和机构改变和改进的能力（自我效能）的意识
• 患者和患者组织的配合
主要概念 每个组成部分对于执行和保持手卫生行动都能得到同样重要、特殊和完整的效果。而全世界的机构只可能有不同程度的进步，直到手卫生促进活动受到关注。因此，某些机构将某些组成部分确定为关键特性来开展，另一些则并不能立即被使用。在有相当成熟手卫生促进措施的机构里，不管如何有些组成部分会被考虑用于改善和行动来确保长期的持续改进。重要的是实施、评估、反馈过程应该是定期更新和重复并成为质量改进措施的一部分以保证持续改进。手卫生改进不是时间限制的过程：手卫生改进和监测一旦实施就不应终止。5个组成部分仪器结合实施的有效工具，将在本指南的不同部分说明。 (Sections II.1–II.5).
主要概念*护理点 – 三个要素组合在一起的地方：患者、医务人员、护理或治疗牵涉到接触患者或患者周围的环境（在患者区域）这个概念包含了需要在医疗保健发生的地方、在推荐的时刻实施手卫生。这个需要手卫生产品，比如速干手消毒剂，如有用，容易获取和离患者护理或治疗的发生地尽可能近（比如，手臂之间）。护理点产品应该容易获取而不用离开患者区域。护理点速干手消毒剂的使用通常通过员工携带手消剂（口袋装瓶子），固定在墙上的制剂，固定在患者床头的容器或邻近的桌子或装在推入护理点的药物推车。
I.4.2. 执行所需的工具包
众所周知，国与国间、甚至同一国家内对手卫生改进策略执行的知晓度和障碍都是大不相同的，但不管起点如何，一个执行手卫生的工具包已经发布用于支持医务人员在本机构改进手卫生。本执行指南对工具包来说很关键，他们共同的目标是便于将WHO的多模式手卫生改进策略转为行动。已经出版的研究表明，手卫生依从性平均在40%（WHO医疗机构手卫生指南）。通过在国家和地方层面提供支持医务人员及其他负责概述患者安全人员的工具，WHO患者安全联盟希望能看到每个国家手卫生依从性在现有基础水平上得到提高。这个目标是提高至少在2020年能看得到，手卫生好处的文化能在医疗机构深入人心。全世界每个独立的医疗机构应该树立自己实际的改进目标和行动计划来实现这一目标。
I.4.3. 逐步推进式的方法
为了5个策略的组成部分，在每个章节里，根据医疗机构的内在条件的不同，建议的执行方法也不同。
总之，本指南提倡逐步推进式方法作为逐步实行一个医疗机构层面复杂的手卫生项目的模式。目标主要是在手卫生改进项目需要的设施，但该法代表一个循环，即旨在保持手卫生改进的医疗机构需要适合本机构和定期更新。
本法包含5个步骤来持续开展：
步骤1：设施准备—准备好行动
步骤2：基线评估-建立对现有情况的把握
步骤3：实施-改进措施的引进
步骤4后续评估 –评估实施的效果
步骤5：继续计划和审查周期-制定接下来5年的计划（至少）
以上旨在使医疗机构手卫生文化作为整个文化深入人心。
实现每个步骤的要点如下：
• Step 1:确保机构设施准备。包含必须的资源（人力和财力），场所基础设施的设置，确定指挥该项目的主要的领导来包括协调员和他/她的副手。 适当的计划必须绘出整个项目的清楚策略。
• Step 2: 指导手卫生实践、认知、知晓和有效设施的基线评估。
• Step 3: 实施改进项目。保证护理点有效的速干手消毒剂，跟员工教育和培训、开展工作场所提醒一样，是至关重要的。广为人知的事件包括签署的文件和或来自领导和医务人员个人的签名承诺将带来很大的参与。
• Step 4: 指导后续的评价来评估项目的有效性
• Step 5: 确保长期持续性时，发展和进行行动计划并形成循环
5个重要策略组成获得理解后，这些步骤将在第 III部分说明。总的来说以下表格提示WHO多模式手卫生改进策略，“5个手卫生时刻”方法，是策略执行和逐步推进方法的关键。
第II部分
II.1. 系统改变
II.1.1. 系统改变-定义和概述
系统改变在医疗机构里是重要的组成部分。这里是指在医疗机构医务人员实施手卫生的地方要有必需的基础设施。WHO医疗机构手卫生指南提出，医疗机构只有确保足够的基础设施、在正确的时间和地点有可靠的持久的手卫生产品供应来执行5个手卫生时刻，才有可能有手卫生的依从性。在系统可靠和充分支持手卫生改进的情况下，医疗机构将在每个临床环境配备有效洗手用的水槽、配以流动水、肥皂、一次性毛巾，在每个治疗点配置和或医务人员携带有效的速干手消毒剂。发展中国家中很多的医疗机构可能没有持续的自来水或只有间断的供应。肥皂和有用的毛巾也可能严重的受资源限制。因此WHO医疗机构手卫生指南承认需要解决的关键问题包括洗手的自来水可用性（理想的是可饮用的）。在无法使用自来水的地方，首选从预储水的容器的管道“流出”的水。在可使用自来水的地方，首选在洗有脏手的时候不需要接触水龙头的方式。使用条状肥皂时肥皂架的肥皂小栅栏需要容易排水。仔细的用一次性毛巾（纸或布）也是很重要的。
近年来世界各地很多的医疗机构推荐速干手消毒剂。如果速干手消毒剂从市场采购，WHO医疗机构手卫生指南推荐该产品抗菌效果要达到承认的标准（ASTM或EN标准），医务人员耐受良好、容易接受、选择考虑成本、确保购买充足的量。 在WHO推荐的手消剂剂型当地生产的情况下，原料采购、准备、质控、储存，要遵守说明。最理想的是从当地市场能购买需要的最好的药品分配器，还要遵守药品分配器的安全再利用建议。药品分配器应该在护理点有用，发挥功能和可靠持久的装有速干手消毒剂。他们还应该被安全按照、放置和储存。可考虑使用放入口袋的瓶子，尤其当酒精被患者偷喝是个潜在风险时。假设和希望整个需要的基础设施能迅速到位，在医疗机构开始手卫生改进项目时系统改变就尤
其重要。然而，医疗机构定期重访必需的设施来确保洗手和手卫生设施在持续的过程中仍能保持高标准。手卫生改进过程中初期对医疗机构的设施进行评估很有必要。关键的高级管理人员的支持和保证至关重要。确保系统改变的行动计划准备好和执行也很重要，包括所有关键的执行的工作人员。执行工具包包含关键工具来确保系统改变迅速和恰当的发生。
II.1.2. 系统改变的工具—工具说明
在这个部分描述的工具制作指导和支持医疗机构做出迅速和恰当的系统改变。
;某些工具也将在其他部分出现，在那里他们将反映他们的本质和功能（如，病房基础设施调查，因为它有助于评估资源和手卫生产品的实际需要和可用性，从而实现系统改变。然而，它当然是一种评估工具，因而包括在section II.3.2评估的一系列工具之中。
所有工具在手卫生改进过程开始时就可应用，也可以用于改进手卫生已经到位的基础设施或实施日常或定期产品使用和基础设施监测。医疗机构基础设施可经常改变；如，新建筑和/或翻新病房，除了提供产品的改变外。因而，工具在各种环境下适用。
工具：工具可于支持系统改变的执行的范围在下图表中介绍。
病房基础设施调查
What 一个调查工具，用来收集关于现有基础设施和资源的数据
Why *因为收集关于每个临床场所的现有在位的基础设施和资源的信息作为基线很重要。这也使执行后可能的系统改变后续措施变得可行
*缺乏水槽的获得，流动水，速干手消毒剂等可能导致较低依从率
*找出病房基础设施的具体资料有助于解释现有手卫生依从率。这也将有助于确定系统改变优先措施和指导持续的准备和修订行动计划。
Where 洗手和速干手消毒剂设施和资源将按手卫生策略执行内容来实施的每个临床场所
When *在分配给现有手卫生基础设施和设备/资源基线评估的时间内
*当该信息的更新对维持需要的手卫生基础设施是必要的时的关键的特定的后续时间间隔。甚至该机构已经实施全院性的感染控制和手卫生操作审计，这个时间间隔将被考虑入处理系统改变的行动计划内。
*通常在step 1 or 2 and 4(see sections III.2.1,III.2.2,III.2.4).
Who 该调查由手卫生协调员或确定的了解 的该临床场所中的医务人员完成（如在巡视病房时能完成该调查的资深护士）
How 由确定的人员完成表格，在巡视临床场所时通过问问题来获得相关信息。表格应该由确定的协调员核对
速干手消毒剂计划和费用工具
What 一个工具，用于帮助制订在护理点提供速干手消毒剂的管理计划和决定是否：
*购买从建立的工厂购买速干手消毒剂；或
*按照WHO推荐，内部生产（见内部生产产品指南:WHO推荐的速干手消毒剂配方）
Why *因为从WHO医疗机构手卫生指南中的9个关键推荐之一是已有的可获得的速干手消毒剂在供医务人员使用的患者护理点的提供
*确保速干手消毒剂执行的可行性
*评估使用中的速干手消毒剂是否符合WHO推荐的质量标准。
Where 在 医疗机构的医院管理部门
When *在计划和开展一个改进手卫生的行动计划期间
*当医疗机构处在选择或更改速干手消毒剂的过程时
*当医疗机构处在评价使用中的速干手消毒剂的质量的过程时
*通常在step 1 (see section III.2.1)
Who 医疗机构的高级管理人员、药剂师、手卫生项目协调员
How 为这个关键的一步制订计划，需要执行一些任务
*关于任何和所有当地速干手消毒剂产商和为你的市场提供产品的地区和国际经销商的信息需要被收集
*高级管理者和手卫生项目协调员应该使用该工具来编辑和推荐相关信息
当地产品指南：WHO推荐速干手消毒剂配方
What *在WHO推荐的速干手消毒剂配方准备期间，在药学部门使用的操作指南
*基本背景技术、安全性和费用信息的汇总
Why *因为在某些医疗机构，速干手消毒剂不可用，不能负担或未达到必要的标准
*按照WHO推荐的配方和方法的内部手消产品，可以作为市场产品的替代品
Where 在适合生产的机构；中央药剂部门或药房或医院药剂部门或国内的医药公司。
When 当医疗机构确定和需要，如基于速干手消毒剂计划和费用工具结果；通常在step 1 (see section III.2.1).
Who 通常工具由有资质的药剂师使用；速干手消毒剂的当地厂商
How 按照本工具Part A的协议说明
肥皂和手消剂消耗量调查
What 获得用于不同手卫生目的的产品使用情况的监测工具。
Why •为了了解手卫生产品的使用基线情况，在开始实施手卫生项目前需要做这样的调查。
•了解手卫生产品需求的变化过程，这个调查需要定期重复进行（比如一个月）
•这也是采购部门估算速干手消毒剂和其他产品数量所需要的。
Where在医疗机构采购中心部门或药房
When在基线情况评估时开始(step 1, see
III.2.1),一月一次或每3-4月（或按需）重复进行，贯穿该手卫生项目。
Who本工具主要被医疗机构的采购中心部门医务人员使用。本任务需要药房、中心供应、可能还有技术部的配合。
How通过相关人员填写监测表格或有空白区域的实验方案完成。
对使用中或计划推广的速干手消毒剂的耐受性和接受程度进行评价的实验方案：方法1
What对一种速干手消毒剂的耐受性和接受程度进行评价的实验方案。本工具包含2个不同的组成部分：
•调查表，用于对手卫生实践、产品本身和使用后的皮肤状况的主观评估；
•使用后皮肤状况的客观评估指标。
Why医务人员对速干手消毒剂的耐受性和偏爱是影响手卫生成功实施和长期使用的至关重要的因素
Where在临床环境中，不管新推广或在使用速干手消毒剂的地方，应该评价它的耐受性和接受程度。本实验方案建议应用于每天至少有30次手卫生机会的医务人员工作的地方。
When新产品测试或介绍后。实验方案设计需要至少3-5日连续专用该测试产品和一个月的日常使用。
Who使用者：受训的观察者来协助该项目协调员和药剂师。调查人数：40个医务工作者被选择来作该项测试。
•主观评价调查表—调查期间使用该产品的医务人员
• 客观评价指标—评价调查期间医务人员的受过训练的观察者
How按照实验方案的说明来使用该工具。
相似的实验方案用于比较不同的产品也是有用的（对不同的速干手消毒剂的耐受性和接受程度进行评价和比较的实验方案：方法2
What 对不同的速干手消毒剂的耐受性和接受程度进行比较的实验方案。本工具包括2个不同组成部分：
•调查表，用于对手卫生实践、产品本身和使用后的皮肤状况的主观评估；
•使用后皮肤状况的客观评估指标。
Why医务人员对速干手消毒剂的耐受性和偏爱是影响手卫生成功实施和长期使用的至关重要的因素
Where在临床环境中，应该评价不同手卫生产品的耐受性和接受程度。(e.g. 在产品选择过程中). 本实验方案建议应用于每天至少有30次手卫生机会的医务人员工作的地方。
When比较不同的产品。实验方案设计需要至少3-5日连续专用每个测试产品。
Who使用者：受训的观察者来协助该项目协调员和药剂师。调查人数：40个医务工作者被选择来作该项测试。
• 主观评价调查表—调查期间使用该产品的医务人员
• 客观评价指标—评价调查期间医务人员的受过训练的观察者
How 按照实验方案的说明来使用该工具。
相似的实验方案用于单一的产品也是有用的（对使用中或计划推广的速干手消毒剂的耐受性和接受程度进行评价的实验方案：方法1）
II.1.3.系统改变工具的应用—针对医疗机构可能存在情况的处理实例
Example 1:极度缺乏手卫生设施的医疗机构。
如果你的医疗机构除了水，肥皂和毛巾提供缺乏外还没有或仅有少量水槽：
•首先开始基础设施调查，评估基础设施的可用性和适当性；
•根据结果，然后跟你的CEO/领导/高级管理人员来讨论根据WHO推荐的水槽/病人-床位比至少1:10的所需要配备的水槽数和每个水槽需配备的安全的水、肥皂以及一次性毛巾。
如果没有可用的速干手消毒剂：
•使用选择该类产品的标准的速干手消毒剂使用计划和费用工具；
•评价从市场购买速干手消毒剂的可行性；
•考虑当地生产速干手消毒剂配方的可能性，按照WHO推荐的手卫生配方的当地生产指南，不论你的药房或外面的机构都可；
•从市场购买或当地生产都需考虑测试他们在医务人员中的耐受性和接受程度，推荐它们在医疗机构内广泛使用前应用对速干手消毒剂的耐受性和接受程度进行评价的实验方案来评估。
市场购买---标准
有用
有效
耐受性
费用
当决定是购买还是生产速干手消毒剂时需考虑的标准
使用WHO配方的当地产品
•产品生产的合适机构的存在
•储存的合适机构的存在
•当地专业技术的可用性（比如，药剂师）
•原材料的可用性
•药剂师的可用性和支付能力
• 所有预期的费用
Example 2:速干手消毒剂已在使用但按照WHO推荐系统改变的目标未完全实现的医疗机构。
主要概念：关键措施：
•使用速干手消毒剂计划和费用工具评估使用中的速干手消毒剂产品是否符合WHO推荐的质量标准
•考虑该产品是否真的耐受良好和受医务人员喜爱
–.如果必要，实施对使用中或计划推广的速干手消毒剂的耐受性和接受程度进行评价的实验方案：方法1
–如有必要，选择新产品或评估当地产品。
•使用病房基础设施调查决定是否手卫生需要的这些产品（速干手消毒剂、肥皂、一次性毛巾）能长期应用于本机构或近在某些临床环境下使用
•使用病房基础设施调查决定产品是否按照本指南的规定被恰当安置在护理点
•按照评估采取措施来使这些产品在每个护理点能持久使用。比如，确定速干手消毒剂分配器在每个护理点都精确固定。（比如，在每个床旁而不在房间入口）。如有必要，增加分配器的数量，也可以提供不同类型的分配器（如固定墙上的分配器，适用于口袋的瓶子、贴在家具上的分配器）。如有可能，确保水槽/患者-床位比超过1:10.
•要一直确保每个病房都有充足的年度预算来提供手卫生资源。
Example 3:系统改变已经很先进的医疗机构（速干手消毒剂在医疗机构每个护理点都已使用，安全的水供应总是有用，水槽/患者-床位比远超1：10,肥皂、一次性毛巾也在每个水槽旁配备，耐受良好，医务人员接受的手卫生产品）。
关键步骤：关注长期的措施：
• 按预先定好时间间隔定期完成病房基础设施调查，来帮助确定持续的基础上可能的基础设施缺乏；
•继续确保每个病房一直都有充足的年度预算来提供手卫生资源。
Accessing the Tools
www.who.int/gpsc/en/
II.2. 培训/教育
II.2.1.培训/教育 –定义和概述
教育是手卫生实践改进的关键成功因素，也是手卫生实践改进的基础之一。
主要概念：所有医务人员需要完整的培训教育，包括手卫生重要性、手卫生5个时刻方法、洗手和手消毒的正确步骤。通过采用使用者居中的标准化方法传播清楚的信息而不是在于个人说明，这样的培训/教育目的是引导行为和文化 改变来确保在所有员工中关于手卫生的能力能根植并保持。
关键步骤：医疗机构开展手卫生持续改进时候，将预期建立稳健的手卫生教育项目并能为所有医务人员提供定期培训，除了包括定期对现有和以前培训过员工进行进展和能力测试，还包括新员工培训。至少手卫生重要性的基础培训是确保医疗机构患者安全所必不可少的。
主要概念： 教育是一个重要策略元素，它与所有其他重要组成部分紧密的结合在一起。事实上,如果没有适当的培训,系统变化导致实际采用速干手消毒剂和手卫生依从性的持续改进等行为上的改变，是不可能的。另一方面，评价与反馈尤其是关于当地的依从率，
从知识测试的结果(以提高对现有差距和操作缺陷的认识)引起对教育靶向概念的注意。另外,大多数类型的提醒侧重唤起对教育核心信息的注意。最后,打造一个强大和真正的制度安全文化本身是与有效的教育干预相关。
主要概念：生改进计划中，不同级别培训目标是培训师,观察员和医务人员。一个自上而下的培训方式是被推荐的。由手卫生项目协调员,连同其他关键人员 (高级管理人员或一个委员会，如果有的话)来确定履行培训师、观察员等角色的个人能力。
培训师将负责提供培训、教育医务人员,包括实际演示如何及何时按照“我的5个手卫生时刻”方法执行手卫生。由于这些原因,除了曾在床旁提供医疗服务，培训师最好还有感染控制的基础知识和教育经验。最理想的是，他或她是个有影响力和可信的领导 (如主管护师/护士长/医生/其他关键部门或学科的领导)。
关键步骤：将来培训师应该做关键信息的传播和应该支持他们去熟悉可供训练的工具；在大多数情况下,一个正式的训练师的培训应该由手卫生协调员组织。
关键步骤：同样,观察员们应该接受完整的培训，使他们能够按照WHO推荐和“我的5个手卫生时刻”方法正确侦测到手卫生指征 (请参见II.3评价和反馈)。采取严格的方法,观察员都应当经过验证,即通过测试确认他们有足以胜任自己的任务的能力。
手卫生协调员应该指导培训师和观察员的行为，给他或她提供感染控制的正确知识和医疗机构准备阶段的安排。(step 1, section III.2.1).
培训师和观察员应该通过医疗机构分派的这些活动的保护时间被清楚告知自己的关键作用。在全院开展的战役正在打响，培训师理想状态下应该配合工作确保持续的信息最大程度的传达。
关键步骤：
医护人员的培训计划应该在医疗机构准备阶段制订(step 1, section III.2.1),并且除了应该包括决定首先需要提供培训/教育的特定的临床环境外，还需要决定多少的时间将被分配给培训 (例如根据HCAI的风险优先)。
关键步骤：
员工教育是手卫生改进项目实施阶段的关键因素之一 (step 3, see section III.2.3)。在某些资源投入于持续培训有限的地方，提供关于微生物传播基本原则和手卫生适应症的教育将是必要的。一个解决问题的方法是给与受训人员鼓励他们运用理论原则的氛围。
医疗机构人员改变频繁，现有人员有记忆在自己的日常活动需执行的一定量的标准的压力。因此，一个密集的诱导期之后,培训活动应该定期重复，从而能涵盖新进人员和其他人员的知识更新。
主要概念：
培训师、观察员和医务人员的基础教育课程必须关注于:
• WHO患者安全联盟和全球第一个患者安全挑战的背景;
• HCAI的定义、影响和负担;
• 医疗机构相关病原体主要传播途径,特别关注通过手的传播;
• HCAI的预防和手卫生的重要作用;
•WHO医疗机构手卫生指南和实施策略和工具,包括为什么、什么时候、如何进行医疗机构手卫生。
额外的课程应该专门致力于观察员学习观察方法和实际使用。
关键步骤：
医疗机构应考虑针对所有受过手卫生培训的医务人员的能力实施验收制度。这可能是一年一度的训练或一个手卫生操作演示讲习班来实现在正确的时刻调整手卫生技巧。利用手卫生知识问卷调查也将完成检查的目的。
II.2.2.培训/教育工具-工具说明
这个部分的关键工具旨在指导和支持医疗机构来准备和实施培训/教育。工具应用于教育的范围在下表中说明：
为手卫生协调员准备幻灯
What 一个名为"医疗机构相关感染和手卫生改进”的PPT平台用来协助手卫生领导者（尤其手卫生项目协调员）来为高级管理人员和其他主要人员解释手卫生的必要性。
特别是:
•提倡标准的手卫生；
•解释“我的5个手卫生时刻”的方法的的重要性；
•概述医疗机构手卫生改进的行动计划
Why 因为负责的或感兴趣、能采取措施来改善
手卫生的代表者将需要去传达手卫生的重要性和为别人安排好行动计划。
Where会议上
When优先于启动或执行手卫生改进策略(step 1, section III.2.1).
Who该工具应被下列人员使用：
•负责的采取措施来改善手卫生的代表者（手卫生项目协调员）；和
•有志于向高级管理人员和其他人员宣传手卫生重要性从而促进医疗机构开展手卫生改进活动的党派。
How手卫生协调员通过可视的或纸质的幻灯片描述，列举幻灯平台模板或其他当地的信息等向医疗机构的其他人宣传。
为培训者、观察员、医务人员提供教育会议幻灯
What包括WHO手卫生改进策略的相关主要概念的PPT平台，可应用于：
• 培训培训师来使他们知晓基本的学习目的和传达给医务人员的关键信息；
•培训负责监测医疗机构的手卫生依从性的观察员，使其了解手卫生基本原则和手卫生观察的目的和方法；
•提供给所有医务人员全面的培训。
Why因为医疗机构内的培训师、观察员和所有医务人员应理解手卫生的重要性，“我的5个手卫生时刻”方法和卫生手消毒和洗手的正确步骤。
Where在医疗机构组织的培训课程上：
•培训培训师；
•培训观察员；
•教育所有医务人员。
When • 启动手卫生改进策略的开始 (step 1, section III.2.1) ，培训培训师和观察员；
•医务人员的定期培训课程时，包括培训新的开始和曾经培训过的医务人员的定期知识更新(step 3, section III.2.3).
Who使用者：
•手卫生项目协调员
•培训师
目标:
•培训师
• 观察员
• 医务人员
How 根据当地情况决定采用在大约2小时的单一培训课程使用幻灯说明（除了观察员部分需要至少额外1小时）或分解成多个短的课程。推荐至少一个课程以上，尤其为需要额外课程的观察员。当课程持续时间增加时推荐在教育课程期间或之后使用手卫生培训视频。
手卫生培训电影和配合培训电影的幻灯
What •一系列的场景来帮助传达“我的5个手卫生时刻”方法和卫生手消毒和洗手的正确步骤；
•有伴随电影和解释内容和不同场景的教育信息的PPT幻灯片。
Why因为培训师和观察员都应该确实理解“我的5个手卫生时刻”方法和医疗机构的所有医务人员都应该接受关于手卫生重要性、实施指征和卫生手消毒和洗手的正确步骤等的定期培训/教育。
Where在为所有医务人员组织的培训课程期间
When •培训师、观察员和医务人员培训课程介绍之后；
•在随后的认为在当地合适的时间；
•教观察员评价医务人员手卫生操作时如何使用观察表有效记录依从性的时候
Who使用者：
•手卫生项目协调员
•培训师
目标：
•培训师
• 观察员
• 医务人员
How通过培训师在特别设计的培训课程中给医务人员或观察员看影片并提供进一步的解释。
手卫生技术参考手册
What介绍HCAI重要性和交叉传播的动力学，详细解释“我的手卫生5个时刻”概念、卫生手消毒和洗手的正确步骤和WHO观察方法的手册。
Why因为培训师需要确定在培训课程中需要传达的关键信息；医疗机构内的所有医务人员应该理解并符合“我的手卫生5个时刻”方法和卫生手消毒和洗手的正确步骤；观察员应该学会英语观察的基本原则。
Where手卫生改进策略实施的临床环境中
When在培训课程前或期间 (step 3,section III.2.3).
Who该工具适用于：
• 培训师
• 观察员
• 所有医务人员
How •手卫生协调员分发手册给培训师和观察员
• 培训师在培训课程时分发给医务人员的手册
手卫生为什么开展、怎样开展、什么时候开展的小册子
What 医务人员在培训课程后可以得到的可供参考的一个小册子，它包含了关于为什么开展、怎样开展、什么时候开展手卫生等关键的宣教信息
Why因为医疗机构内的所有医务人员应该理解并符合“我的手卫生5个时刻”方法和卫生手消毒和洗手的正确步骤。
Where •手卫生改进策略实施的临床环境中；
•在培训已经实施和短期更新或提醒认定必要的临床环境中。
When在培训课程时 (step 3, section III.2.3).
Who该工具供所有开展手卫生改进项目的临床环境中的医务人员。
How在培训课程时说明和分发小册子。
经常提问的问题
What关于手卫生的常见提问问题的问答资料
Why.因为在手卫生改进项目中涉及的专业人员可能会提出问题，不仅关于WHO多模式手卫生改进策略和“我的手卫生5个时刻”方法，还会关于WHO患者安全联盟在手卫生方案和手卫生和特定问题的促进问题
Where •在培训师和观察员培训课程中预先提出常见问题；
•在培训/教育课程时
•在机构的图书馆/参考设施。
When任何时候，不仅是主动训练其他人时解释关于“我的手卫生5个时刻”方法或当有问题时的需要
Who该工具适用于：
•手卫生项目协调员，培训师、观察员，用于帮助他们对医务人员可能的提问做出回应。
•所有医务人员
How •在培训课程时给与资料。
•通过向能使用互联网的所有医务人员提及www.who.int/gpsc/en/网站，在该网站有经常提问问题。可以在手卫生相关的资料中说明或在培训/教育课程过程中提供网站地址。
重要的科学出版物
What同行评议的出版物清单，指导对手卫生显著的数据和评议感兴趣的党派
Why因为在培训/教育医务人员时有很多其他的有用或让人感兴趣的手卫生信息资源
Where • 在培训/教育课程时
•在机构的图书馆或参考设施内
When任何时候，包括主动支持培训师在证据基础上产生疑问时需要警示医务人员特定的手卫生背景信息。
Who该工具适用于：
•手卫生项目协调员
•培训师和观察员
•所有想更深入了解手卫生的医务人员
How •通过培训课程时给予主要科学出版物的清单
•通过向能使用互联网的所有医务人员提及www.who.int/gpsc/en/网站，在该网站有主要科学出版物的清单特点。手卫生资料准备的时候可以用到或在培训/教育课程过程中可以提供网站地址。
手套使用小册
What一个结合“我的手卫生5个时刻”方法用来说明手套的正确使用的小册子，可用来介绍和或发给医务人员保存和做使用参考。
Why因为所有医务人员都需要理解在“我的手卫生5个时刻”方法中怎样和何时正确使用手套。
Where •在组织的培训课程中；
•在培训已经开展和短期更新或提醒认定有效的临床环境中。
When在培训课程中(step 3, section III.2.3).
Who该工具适用于所有手卫生改进项目已经开展的临床环境中的医务人员。
How在培训课程时描述和分发小册子。
持续改进-医疗机构考虑的附加的措施
What有志于加强和持续改进手卫生的医疗机构通过组织和使用额外工具或活动作为他们长期行动计划的指南
Why因为有些医疗机构已经很好执行手卫生改进策略，有极好的资源和定期培训及观察系统。对他们而言，保持干劲和保持已经取得的改善成果很重要。
Where在医疗机构管理和感染控制单位作为计划的额外措施的一部分。
When一旦医疗机构有好的基础设施和培训评估手卫生的体系，并在寻求额外的措施来保持手卫生的知晓度和改进成果。(step 5,section III.2.5).
Who该工具适用于手卫生项目协调员或负责计划、执行、医疗机构内保持手卫生改进的人员。
How手卫生协调员应该检查该工具中关于怎样保持医疗机构手卫生干劲和改进成果的指南和思想，整合任何选择的措施入当地的手卫生改进项目的行动计划中，并和高级管理人员和其他主要专业人员讨论。
II.2.3.培训/教育工具的使用–针对医疗机构可能存在情况的处理实例
Example 1:医疗机构极少或没有为医务人员提供手卫生培训。
医疗机构极少或没有为医务人员提供手卫生培训，因为资源有限或没有，限制了培训的实施，促进员工培训的计划应该在行动计划内以在医疗机构的文化中嵌入培训/教育。
最低限度，行动计划的特点有：
•教育项目推进的基础设施限制（当有这些限制资料时考虑使用系统改变的工具）；
•定下来用于当地的培训/教育工具的责任（在本部分描述的工具基础上）；
•培训师鉴定步骤；
•优先培训的医务人员（医疗机构的区域，专业类别）；
•目标的、优先的医务人员培训/教育需求
•培训培训师、观察员、医务人员的启动和完成时间表。
•保证医务人员安排时间参加培训
•将培训项目编入医疗机构的财政计划中
当行动计划中的这些部分就位，随后增强员工的能力的首要步骤应包括为每个现有和新的员工提供基础培训。
• 手卫生协调员领导的培训师的培训和讨论课程；
•给培训师、观察员、医务人员提供教育课程来实现培训课程，并结合
-当地可用的HCAI导致负担的数据
-其他关于主要感染控制措施的信息
•在课程中通过至少应用以下的方法关注我的手卫生5个时刻方法和怎样做好手卫生：
–手卫生培训影片和相应的幻灯片
–手卫生参考手册
–为什么、怎样、合适进行手卫生的小册子
–您的5个手卫生时刻海报
–怎样洗手和卫生手消毒海报
-手套使用信息小册子
Example 2:在基础员工教育已经做得很好的并想推荐保持手卫生依从性的额外措施的医疗机构。
如果您的医疗机构有良好的基础设施和手卫生培训评估体系，接下来的额外措施应该是保持手卫生的知晓和改进：
•在动态基线上对医疗机构内的所有医务人员进行教育并同时检验他们的能力；
•在一系列水平上培训新培训师和观察员
•在定期的基础上根据各个区域的数据评价的反馈巩固教育
•确实的验证有效的手卫生依从性数据对HCAI率的方法。
•至少每年修订和更新培训/教育材料
•开展新的改良的方法来培训和教育（见持续改进-医疗机构附加考虑的措施）
•跟其他医疗机构分享成功经验和出版调查结果；以及
• 在更定期的基础上利用给所有高级管理团队提供的调查结果修订和更新行动计划
Accessing the Tools
www.who.int/gpsc/en/
II.3.评价和反馈
II.3.1.评价和反馈-定义和概述
除了对HCAI问题的以及手卫生重要性知晓和理解外，评估和重复的监测反映手卫生操作和基础设施的指标是改进手卫生策略的重要组成部分。事实上，不能仅仅将他们当成是执行中单独的组成部分或仅用于科研目的，而应该是在确定区域时和为大多数恰当的干预在当地的执行并输送重要信息入行动计划时值得付出主要努力的必需步骤。
对于衡量执行手卫生策略带来的变化（如，系统改变后速干手消毒剂消耗量趋势）持续监测非常有帮助，同样的，对确定针对医务人员对手卫生操作和降低HCAI的理解和知晓情况等方面的干预措施是否有效，也是很有帮助。
WHO多模式手卫生改进策略推荐监测和评估以下指标：
•通过直接观察获得的手卫生依从性
•手卫生病房基础设施
• 医务人员对HCAI和手卫生知晓程度
•医务人员对HCAI和手卫生理解程度
•肥皂和速干手消毒剂使用量
实施基线评估(see step 2, section III.2.2)在各个层次的手卫生持续改进中都很重要。这对收集真实反映现有的手卫生操作、知晓程度、理解情况和基础设施的信息很有必要。在基线评估之后，使用以下描述的工具的调查应该在执行后重复来继续改进和确保手卫生活动的开展转入医疗机构改进手卫生和降低HCAI中。重复调查将确保改进的结果和措施有一致性和比较性。
手卫生促进持续开展的医疗机构，在开始的执行阶段后，WHO多模式手卫生改进策略需要最少每年一个评估循环来实现持续改进。因而按协调员和手卫生项目关键执行者决定的频率监测和评估反馈持续几年。
数据录入和分析在整个评价中是重要部分。如果机构没有可以管理数据的流行病学/统计单位，就很有必要确定一个能分派此工作的人。该指定人员应能使用基本的计算机项目（如Microsoft Office),最好能有一些基础统计分析/流行病学技术。
WHO调查通常需要相关表格的复印件；电子表格没有可用的，但可以当地制作。特定的数据录入和分析工具对每个调查都有用，包括预先准备数据分析的结构。
数据录入和分析详细介绍也是可用的。学会怎样使用可用的数据需要一些训练和时间，但相对简单。
在数据录入特定的数据库，复印件/电子拷贝必须由手卫生协调员保管，在需要检查时可用。
数据录入的最好策略是一旦工具可以被使用和完成得表格可用时就开始。
调查结果的反馈是评价的组成部分，它使评价更有意义。确实在首次开展手卫生改进项目的医疗机构基线评估后 (see step 2, section III.2.2)数据显示的在好的操作和认知或差的理解间的差距可用来提高知晓度和使医务人员确信有改进的需要。
另一方面，在执行后(see step 4, section III.2.4),后续数据对显示改进很关键，从而有执行好的操作行为和使个体和机构持续努力的动力。对于确定需要更加努力的区域（如手卫生依从性或其它指标改进有限或没有的特定专业类别；某些医务人员难以改进的特定手卫生指标），这些数据也非常有用，。
调查结果可以书写的报告或其它的内部通讯的方式分发或在教育和数据反馈课程中展示。数据总结报告框架工具帮助组织分析得来的图表和准备描述这些结果的幻灯。
也有其它形式的反馈，每个机构应决定怎样做能最好的交流这些数据分析结果。
成功的策略实施能看到措施实施后的在行为和理解上的改进。
• 手卫生依从性提高
•感染控制/手卫生基础设施的改进
•手卫生产品的使用量增加
•手卫生理解的提高
•手卫生知晓程度提高
II.3.2.评价和反馈工具-工具说明
下表中将给出评价和反馈实施的有用工具。
本指南中未详细说明数据录入和分析工具、数据录入和分析说明以及数据总结报告框架。
病房基础设施调查-在系统改变相关章节说明。
肥皂/速干手消毒剂消耗量调查--在系统改变相关章节说明。
对速干手消毒剂的耐受性和接受程度进行评价的实验方案：方法1和2。
手卫生技术参考手册—在教育相关章节说明。
观察工具
What指导直接观察手卫生操作的一些工具从而评估依从性。
•观察表—用来收集在日常诊疗中观察医务人员
手卫生操作时的数据。它也包含使用的概要说明。
• 2个依从性计算表（基础和任选的）-帮助员工在观察表中收集数据的基础上容易计算依从性。
这些和教育的一些工具有。(see section III.2.2)。它帮助观察员获得需要的基础知识和理解观察的原则和方法。这些是：
•手卫生技术参考手册-综合的培训手册，用来理解手卫生的基本原则和特别的“我的手卫生5个时刻“方法和详细说明WHO提出的观察的直接法。和
• 手卫生为什么、怎样和什么时候开展小册-总结了关于为什么、怎样和何时使用手卫生和正确的手套使用的关键原则，。
Why手卫生依从性，在日常诊疗中作为指标，是最有效的医务人员手卫生行为指标。因而是手卫生改进策略的最重要和最成功的指标之一。
Where手卫生改进项目实施的临床环境
When •估计手卫生改进策略执行的临床环境中基线的手卫生依从性。基线观察在执行前应该就已开展。
•在后续评估，观察用来评估手卫生依从性的影响。
•观察应定期重复，至少每年一次，用来监测持续的改进和确定需要进一步干预的区域。
既然重复监测观察与基线评估时一样的环境很重要的，推荐观察环境列表的保持。
Who这些工具适用于观察员。
观察员最好是专业人员，有提供床旁健康护理的经验。该观察员需被培训按照“我的手卫生5个时刻“方法确定手卫生指标和使用本工具。在培训后应评估观察员是否有正确检测手卫生依从性的能力(see training / education, section II.2).
How手卫生技术参考手册清楚的说明了怎样观察和计算表格。总结说明也在观察表格的背后页。
总之，在150-200手卫生机会间应该在每个调查单位被观察到（部门，服务或病房）
医务人员认知调查
What对HCAI的影响、作为预防措施的手卫生重要性、多模式策略的不同组成部分的效果的理解的调查问卷。
在基线和后续版本的调查问卷都可使用。后续的版本是基线版本的轻度修正表格，包括关于一些干预措施的影响的新增的提问，比如速干手消毒剂、在医疗机构展示或分发的海报、小册和教育材料，关于他们的说明和修正。
Why衡量医务人员对医疗机构手卫生重要性理解很重要，因为这可能影响他们接受改进的意愿。在显示对HCAI真正的负担和手卫生重要性真正的理解方面信息反馈是有用的。
Where参与手卫生改进策略执行的临床环境中
When •基线评估分配的时间中 (step 2, III.2.2),在实施任何改进措施前评价医务人员对HCAI和手卫生基线理解水平；
•后续评估期间(step 4, III.2.4)，评估对医务人员理解的影响
Who使用者：项目协调员或管理分发和手机调查问卷的人员
调查人数：在手卫生项目开展的临床环境中的医务人员
How •调查问卷的匿名分发
•理想的随机分发
• 如果随机分发难以实现：
–如果仅涉及一些病房，问卷将在一周内分发给所有医务人员，并在4-5天后收回完成的问卷
–如果涉及很多病房或整个医疗机构，调查问卷将在一个指定的日子发给所有在岗的医务人员；因而在早上发出，在同一天晚上结束前收回。
医务人员手卫生知识调查问卷
What含技术问题的调查问卷，用来评价是否真正掌握医疗保健中经手传播和手卫生的基本方面的知识。需要正确回答这些问题的知识仅能通过培训和教育活动获得。
Why手卫生是简单的措施，但是基于医疗机构病原菌传播途径的理解上的改进，是个重要指标。在基线和经教育和培训活动后医务人员掌握的程度评估很重要。
Where在教育和培训活动开展的临床环境
When问卷可被发出：
–为了基线评估
•在开始任何教育活动和干预前立即使用或
•在每个培训课程开始时（如执行阶段的开始时）
–为了后续评估
•在每个培训课程开始时或
•在后续的评估阶段(step 4, see section III.2.4).
Who使用者：培训者或主管分发和收集问卷的任何人。
调查人数：作为手卫生的教育和培训课程的目标人群的医务人员
How培训师将负责分发。如果结果想匿名的，建立一个确定代码的说明，并提供给每位医务人员来允许他们在培训后自我评价。该代码可仅被使用者知道或使用者和培训师知道，按照当地已有的隐私权的需要。
高级管理人员认知调查
What衡量高级管理人员关于HCAI的影响、手卫生作为干预措施的重要性、多模式策略的不同组成部分的理解和对他们在机构安全风气中的重要作用的理解。
Why高级管理人员的知晓和承诺对创造一个制度安全的风气相当重要，他们的支持对建立这种基础和获得手卫生改进项目执行的资源至关重要。因此，评估他们对医疗机构手卫生重要性的理解和确定在倡导活动中必须传达的关键信息很重要。
Where在医疗机构管理单元
When •在医疗机构准备阶段(step 1, section III.2.1) 或基线阶段；
•在后续阶段(step 4,section III.2.4)，来评估措施对高级管理人员理解的影响
Who使用者：项目协调员或主管分发和收集问卷的任何一个人
调查人数：医疗机构内高级行政管理人员
How问卷的匿名分发。完成的问卷应在之后的4-5天收集
II.3.3.评价和反馈工具应用-针对医疗机构可能存在情况的处理实例
Example 1: 医疗机构开始新的手卫生改进项目。
收集评价关于手卫生基础设施、操作和知晓度、包括对HCAI的理解和医疗机构手卫生重要性的指标的基线信息是医疗机构首先要开展的。
确定手卫生改进项目需要和优先考虑的资源，这是极其重要的。收集全面的资料，所有相关调查最好是在准备和基线阶段开展。后续衡量同样的指标是在帮助评估策略的影响的后续评价中。
考虑到这个计划必须由足够的分配时间和人员来执行和资源有限、其他优先。所有调查的指导可能难以实现。这样的话调查可能被限制应用以下工具：
Tool When to be used
医务人员理解调查
最少在基线
病房基础设施调查在基线和后续
肥皂/速干手消毒剂消耗量调查
每月或3-4月（持续的）
观察表在基线和后续
这些医疗机构还没达到定期评估包括观察和反馈的阶段。然而，评估的时间结构应该在长期的行动计划中被考虑到。
Example 2:实施手卫生改进项目的医疗机构已经实施项目。
这些机构已经开展使用推荐的指标的基线和后续评估，已经有支持基础设施和持续的教育项目。监测和评估在现有改进策略的加强或更新仍然很重要，将提供持续的关于策略的改进数据。
医疗机构需更关注通过医疗机构各区域的观察来监测定期的知识、理解、基础设施和手卫生操作。
指导调查的频度靠当地的优先。手卫生操作的观察最少每年一次，但最理想每月。
手卫生产品消耗，尤其速干手消毒剂，应每月或允许每年趋势计算的定期记录（如，每3-4月）。持续改进中推荐至少5年一个评议和行动计划的循环。
医疗机构有可能也开展HCAI的监测和反馈。确实有些机构已经有建立和有效的监测系统。
如果是这样，将提供关于大多数可靠的指标的有效信息来评价手卫生改进策略的有效性。最理想的是在手卫生改进项目开始前和开始后进行每月即时趋势评估，至少持续1年。
按项目的范围，在项目开展前和开展后进行手卫生促进活动开展区域的流行病学调查也是恰当的，可提供足够的样本量大小计算。
监测HCAI率的系统应该被考虑和包含在这行动计划中。改进医疗机构HCAI率的特定目标应该得到手卫生团队的高级管理支持，并包含在行动计划中。
当地的HCAI率有用的话，应该可以计算推荐速干手消毒剂和整个改进策略的费用-有效性。
分享WHO患者安全联盟的经验
WHO患者安全联盟致力于获得手卫生行动计划执行改进中手卫生协调员的反馈和改进相关数据。获得详细资料和最佳实践的案例研究的区域可以在WHO患者安全联盟的网站找到。
www.who.int/gpsc/en/.
Accessing the Tools
www.who.int/gpsc/en/
II.4.工作场所提醒
II.4.1. 工作场所提醒–定义和概述
工作场所提醒是促进和提醒医务人员关于手卫生重要性和恰当的指征和操作步骤的关键工具。也是告知患者和他们的探视者应该期望从医务人员那里获得的手卫生的标准照护。
海报是最常见的提醒类型。执行的工具包包括使用3个WHO标识的标准海报来形象“我的手卫生5个时刻”方法和正确的执行手消毒和洗手。
其他的提醒包括口袋小册子，单个医务人员能在口袋携带的，贴在护理点的贴纸，在速干手消毒剂分配器和小玩意上贴的包含提示口号的
特殊小标签，就像手卫生标志的徽章。工作场所的提醒应该是不同层次的医疗机构执行手卫生改进项目的行动计划的一个特点。在执行阶段医疗机构的所有临床环境中都应该使用和展示提醒(step 3, section
III.2.3)，并定期更新。提醒应该用于医务人员、患者和探视者。
WHO提醒的当地采用和发展新的提醒来形象化WHO关于手卫生的推荐，当然利于通过使用按当地文化选择的最好用词和图像对策略进行当地消化。医务人员也可获得当地手卫生指南或SOP来告知和提醒他们在工作场所的良好手卫生操作方法。
II.4.2.工作场所提醒工具—工具说明
本工具应用范围为工作场所提醒包含下表内容。
你的手卫生5个时刻海报
怎样使用速干手消毒剂海报
怎样洗手海报
何时和怎样进行手卫生小册子
拯救生命：从清洁双手做起屏幕保护使用
What形象化5个时刻（指征）的海报，提示在医疗机构服务时什么时候实行手卫生
Why因为所有医务人员需要形象化和认可手卫生的关键信息，如什么时候执行。
Where在医疗机构的护理点和突出的区域展示
When在执行阶段展示(step 3, section III.2.3),需要一直保留并在必要时更换/更新
Who使用者“项目协调员或负责在临床环境中展示海报的任何人。
目标：所有直接接触患者的医务人员；需要知道最佳手卫生操作的患者及探视者。
How按照行动计划在护理点展示海报，必要时更新。
怎样使用速干手消毒剂和怎样洗手海报
What解释正确的手消毒和洗手的海报，设计来提醒医务人员执行手卫生。
Why因所有医务人员需要理解正确的手消毒和洗手步骤。
Where在医疗机构照护发生的突出区域展示。在每个护理点最好的放置怎样卫生手消毒海报；怎样洗手海报在每个水槽旁展示（理想的是鱼每个护理点保持一致）
When 在执行阶段展示
(step 3, section III.2.3), 一直保存，必要时更换/更新。
Who使用者：项目协调员或负责在临床环境展示海报的任何人
目标：所有直接接触患者的医务人员；需要知道最佳手卫生操作的患者和探视者
How按照行动计划，在护理点展示海报，必要时更新。
手卫生什么时候和怎样进行的海报
What总结何时和怎样开展手卫生的关键信息的口袋小册子
Why因为医务人员应该理解并正确执行“我的手卫生5个时刻“方法、手消毒和洗手的正确步骤。
Where手卫生改进项目执行的临床环境中分发
When在执行阶段使用(step 3, section III.2.3),理想的是在培训课期间
Who该工具适用于所有手卫生改进项目实施的临床环境中的医务人员
How在培训课时分发小册子给医务人员作为个人工具和参考保存。
拯救生命：从清洁双手做起-屏幕保护使用
What电脑屏幕的屏幕保护
Why提醒医务人员在恰当的时机实施手卫生
Where医务人员使用的电脑上展示
When一直
Who该工具供在手卫生改进项目实施的临床环境中能访问电脑的医务人员使用
How更换现有屏幕保护为拯救生命，从清洁双手做起屏幕保护来提醒医务人员实施手卫生。
II.4.3. 工作场所的提醒工具应用-针对医疗机构可能存在情况的处理实例
Example 1:着手新的手卫生改进项目，和/或资源有限的医疗机构
关键步骤：
•评价现有资源，包括能用于提醒医务人员手卫生的当地专家。
•建立这些需求和考虑寻访这些需求的时间表
•.在财政计划中考虑可能的费用并获得预算。
•首先，承诺很多措施来实施新的手卫生改进项目，医疗机构可使用已经在WHO执行工具包中有效的这些工具而不用任何适应。
Example 2:手卫生改进项目已经开展良好的机构
关键步骤：
•考虑提醒包括图像要适应与本国或当地的文化和在医疗机构行动计划的优先。
•确保展示的提醒总是在好的状态。
•包括在机构长期行动计划中提醒的更新需要，定期改变图像和口号。
•实现提醒最佳的当地适应，要求医务人员画图。
能捕捉医务人员想法的专业设计者的支持会更促进这个过程。该活动将获得个体的项目参与度和激起手卫生关键信息的讨论。
•使用提醒而不是海报。
分享WHO患者安全联盟的经验
WHO患者安全联盟致力于看到当地创作的提醒。获得详细资料和粘贴提醒的说明可在WHO患者安全联盟网站找到。www.who.int/gpsc/en/
Accessing the Tools
www.who.int/gpsc/en/
II.5.机构安全风气
II.5.1. 机构安全风气–定义和概述
机构安全风气指的是创造环境和理解，便于对患者安全问题的意识的提升，当保证考虑手卫生改进在不同层次高度优先的时候，包括：
•积极参与包括机构和个人层面
• 个人和机构改变和改进（自我效能）的意识和
•患者及患者组织的合作
机构层面，手卫生改进策略的该组成部分，代表了执行和保持一个理解和基础安全问题优先的风气深入人心的手卫生改进项目的基石。
在个体层面，该组成部分对应医务人员手卫生提倡首先很重要，对于医务人员主动实施手卫生作为宣告不做伤害患者的行为的动力也很重要。通过创造机构安全风气，机构和每个医务人员意识到在所有指标里改变和分析改进的能力
机构安全风气的建立在手卫生促进中须优先考虑，不管机构中手卫生改进项目促进在哪个层面，也是在项目执行阶段必需的。开始着手创造手卫生促进积极性时需要付出很多努力。 (step 1, facility preparedness phase, section III.2.1).
在尽可能早的阶段，决策制定者和有影响力的人参与计划促进以及这种参与在执行阶段或超出执行阶段持续存在，非常重要。
在持续改进中，患者安全的其他区域应该同时或随后开发，安全风气需深植与机构的传统和方法中。这需要不良反应监测和质量评估、作为一个关键指标的手卫生等系统稳定发展的持续改进。
有影响力的医务人员和个人能为安全风气的成功发展做出大贡献。除机构的专业人员外，这些人也可以来自外部组织、非政府组织和专业团体，他们能对改善患者安全的有效策略提出建议。
在手卫生促进相当好的机构，高级管理人员和领导将重复的表态承诺予手卫生长期分派资源，将以他们机构实施优秀的标准为荣。手卫生作为定期基线的一个质量指标。这些机构的医务人员将承诺执行手卫生并为“我的手卫生5个时刻“的依从性负全责。
尤其是，不仅在机构内，连患者也在机构安全风气的创造活动中。患者对手卫生的意识和理解的确是重要的部分，在多模式手卫生改进项目的行动计划中需考虑的。患者对医务人员的正面鼓励来促进他们执行良好的手卫生能改善“我的手卫生5个时刻“方法的依从性。考虑到患者，实施正确的手卫生能增进患者对医患间创造更安全的照护的信心和配合。
II.5.2.机构安全风气工具-工具说明
能作为工作场所提醒的工具使用范围在以下图表中说明。
向管理人员提出倡议的信件模板
What当地手卫生协调员采用和改编的书信模板，用来寻求关乎手卫生改进投入的关键决策者的帮助的最初的对话。
Why为帮助当地手卫生项目协调员或医疗机构内有志于介绍或提振手卫生改进项目方案的人员，倡导和鼓励医疗机构内关键决策者承诺、支持和投入。
Where在医疗机构的管理部门
When在手卫生改进项目实施的最初时期(step 1, section III.2.1).
Who使用者：当地手卫生项目协调员或医疗机构内有志于介绍或提振手卫生改进项目方案的人员
目标：医疗机构高级管理人员
How 使用者插入当地信息或按当地的潮流修正信件模板的内容和送出去。类似的信件模板也对帮助传达关于改进方案的重要信息给高级管理人员/领导也有用（向管理人员传达手卫生行动方案的信件模板）。
向管理人员传达手卫生行动方案的信件模板
What当地手卫生协调员使用和改编的信件模板来转达关于改进方案的清楚信息和明确说明哪里需要获得和谁需要。
Why为帮助当地手卫生项目协调员或医疗机构内有志于介绍或提振手卫生改进项目方案的人员，传达关于方案中的重要信息给关键的高级管理人员/领导。
Where在医疗机构的管理部门
When在手卫生改进项目开始阶段 (step 1, sectionIII.2.1).
Who使用者：当地手卫生项目协调员或医疗机构内有志于介绍或提振手卫生改进项目方案的人员
目标：医疗机构高级管理人员
How使用者插入当地信息或按当地的潮流修正信件模板的内容。类似的信件模板也对倡导和鼓励医疗机构内关键决策者承诺、支持和投入也有用（向管理人员提出倡议的信件模板）。
发动患者和患者组织开展手卫生运动方案的指南
What允许患者参与患者组织和发展教育患者的项目和激励患者在医疗保健中倡议手卫生的指南
Why因为WHO医疗机构手卫生指南鼓励患者间、他们家庭成员和医务人员间的配合来促进医疗机构手卫生执行，他们参与对改进有正面效果
Where医疗机构的管理部门
When 一旦医疗机构有实施良好的手卫生改进项目(在长期的计划发展中考虑during step 5, see section III.2.5).
Who供在计划鼓励患者或患者组织参与手卫生方案的机构内的手卫生协调员使用
How手卫生协调员可以审查本工具，为了获得怎样鼓动患者和患者组织参与的指南和想法。使任何一个选中的措施能整入手卫生改进的长期行动计划。
持续改进-医疗机构考虑的附加的措施
What有志于通过能组织的额外工具或措施来增强现有改进措施的医疗机构的指南。将保持手卫生动力和持续改进手卫生（至少保持）作为长期的行动计划的一部分。
Why.已经很好开展手卫生改进策略，有极好的资源和定期的培训和观察体系的医疗机构，保持手卫生动力和持续改进很关键。
Where医疗机构的管理部门.
When一旦医疗机构有良好的基础设施和培训手卫生培训和观察体系（尤其在长期计划的发展 during step 5, see section III.2.5).
Who.本工具应该供手卫生项目协调员、高级管理人员或医疗机构内计划、实施和保持手卫生改进的人员使用
How. 手卫生项目协调员审查该工具，获得关于在他们机构中如何保持手卫生动力和改进的指南和想法。使任何一个选中的措施能整入手卫生改进的长期行动计划。
拯救生命：从清洁双手做起-手卫生改进的DVD
What有促进手卫生和拯救生命从清洁双手开始活动的强烈意象的短片
Why激励医务人员去倡议和实施在医疗保健中主动执行手卫生，鼓励患者参与手卫生改进活动。
Where在医疗机构的会议上、教育课程中、公共场所里播放，促进患者的许可，作为激励和倡议手卫生的有影响力的方法。
When在公开或内部的会议上（如教育课程、培训课程、团队会议、倡议会议、员工简报），需要明确的关于手卫生重要性的信息时
Who使用者：手卫生项目协调员、高级管理人员、培训师
How为医务人员或在公众播放短片，在提供更多关于手卫生运动的细节前，提供关于医疗机构手卫生的内容和强大的信息
II.5.3.创立机构安全风气工具应用-针对医疗机构可能存在情况的处理实例
Example 1:着手开始新的手卫生改进项目的医疗机构
关键步骤：
•确定手卫生改进项目协调员，最好是代理人，可能的话，有专门的手卫生团队/委员会
•准备在医疗机构中公开手卫生改进方案
•.确定内部的代理人和项目小组、高级管理人员、关键的个人或团队
•使用信件模板来寻求高级管理人员的支持和他们及医务人员沟通
•特别是从高级管理人员那里获得财政、人员资源来支持组织教育行动
•确定至少每病区或每部门一名人员（高级医师和/或主管护师）在正确的时间被充分告知手卫生改进策略的方案，如果可能，给他们提供普通的感染控制知识培训。
•制作WHO医疗机构手卫生指南或在临床环境的有用的执行纲要
•.考虑和患者组织或鼓励患者考虑开始未来讨论的时间表
•从在关键地点放置WHO海报来开始提高手卫生意识
Example 2:手卫生改进项目已经很好建议的医疗机构
关键步骤：
• .准备长期计划来体现确保机构安全风气充分反映手卫生关键步骤
•建立手卫生指标的列表，评估医疗机构提供的医疗保健质量。
设置手卫生改进年度目标（如按照当地情况，提高手卫生依从性超过一定的率
•为按“我的手卫生5个时刻” 的最佳依从性的医务人员建立奖励方案或按WHO医疗机构手卫生指南的手卫生方案
•审查关于医疗改进的患者/患者组织的现有措施和制定手卫生改进的计划
•执行关于患者的手卫生促进措施
包括以下内容：
–患者调查，获得他们对参与手卫生促进活动的最佳方法的看法
–患者宣教的信息小册子/海报发展和传播；手卫生方案发展和传播及怎样鼓励和支持他们。
–方案（机构入口放置，在病房层面的措施）来催化患者对手卫生促进活动的倡议
–患者教育，来确定什么时候该执行医务人员手卫生。
–和患者组织合作，帮助患者倡议或教育，游说基金或改进的医疗机构。
Accessing the Tools
www.who.int/gpsc/en/
第III部分
执行的指南第III部分提供以下额外的基础来帮助WHO多模式手卫生改进策略的实施：
行动计划模板，罗列应该开展什么措施来实现医疗机构基础和先进水平的手卫生促进策略每个部分的实施。和
逐步推进的方法作为新承诺手卫生改进的医疗机构的执行模板。
III.1. 准备行动计划
行动计划模板用于帮助当地行动计划的准备。它很复杂但并未考虑到当地问题。因此，医疗机构要确定按当地情况确定组成部分，修改模板来增加反映当地需求的进一步措施。模板并非想指定时间顺序来开展，只是对所有必要的措施进行概述来确保按照指南的第II部分的详细资料执行每个策略组成。
它覆盖了关于医疗机构层面手卫生促进的行动计划的广阔的范围：从开创新的手卫生项目到在手卫生做的很好的医疗机构显示的先进措施。模板也同样帮助确立作用和责任来建立行动实施的时间线和预算影响及追赶进度。
III.2.实行逐步推进的方法
主要概念：逐步推进的方法有利于随时间并根据合理的序贯措施来发展和计划的手卫生改进项目。事实上,策略的组成部分适用于根据自己的特点在不同的阶段实施。
该方法考虑特别是最近按WHO多模式策略进行手卫生项目的机构。在确定的序贯顺序里,它使读者跟随实施的策略，该策略有广泛的措施和WHO执行工具包内所有工具的支持。虽然测试结果表明,逐步推进的方法非常全面,并提供有益的指南，可能显得量大和非常吸引人。专业人员和机构
致力于改善手卫生应该知道的手卫生推广实际上是一个迷人而有挑战性的任务,但是另一方面它在提高病人安全方面总体来说导致很大的进步。实施一个手卫生的改进项目的工作取决于它的范围;虽然如此,最低限度的需求,措施的负担，可以在开始缩减，然后逐步增大。
主要概念：执行WHO多模式改进策略的最低标准列在下图：
III.2.1. step1：机构准备-准备好行动
主要概念：Step 1是为了确保手卫生改进计划的所有的机构的准备到位。这包括获得必要的资源(包括人力和金钱)和基础设施到位并有关键的手卫生改进计划领导,包括一个协调员和他/她副手。适当的计划必须采取行动来绘制出一个清晰的整个计划的策略
step 1采取的措施是主要与实现策略组成部分1（系统改变）3(教育)和5(制度安全气候）等目标的计划和行动相关的。
工具：请参阅致力于这些策略组成部分的本指南章节来收集更多的信息和指向可用的工具。
该步骤至少持续2个月
主要概念：机构被推荐考虑开始在有高的动力与兴趣的而且健康增益可能是巨大的,随后又能影响别人的病房实施手卫生项目。
主要概念：应高度考虑需要的相配套的措施的可行性来要求获得可用的人力及财务的资源。为了证明干预的经济效益，确定什么是资金是实施改善手卫生行动计划所需要的，可能有必要做一次经济分析和使财务计划在建立的范围和干预程度的早期阶段有效
关键步骤：总之，step 1需包含:
——医疗机构有令人信服的关键的高水平高级管理者和专业人才是
一个非常重要的问题,手卫生
改进是对保证安全护理非常重要的,
--确定关键的人员参与了这项计划，选择一个协调员和副手，
或许支持他们的团队/委员会;分配个人的任务和成果。
主要概念：手卫生项目协调员：
方案：专业人士是应理解手卫生和感染控制问题，理想的是在质量和安全有更广泛的经验;他/她应该广受尊重，能直接接触机构内高级别管理人员
任务：提出一致的行动计划来实施根据WHO的指南手卫生改进策略，并符合与现行的医疗机构手卫生促进活动的水平;和高级管理人员讨论,协调各个阶段的实施；另外,领导训练培训师和观察员
主要概念：手卫生团队/委员会
方案：关键的内部代理人和项目小组（股东？）和尤其有影响力的领导人(护士长、主管医生、其他科的领导,高级管理人员),连同那些参与感染预防和控制的领导。
任务：支持协调员和分享决策;定期会面(计划之初，至少每月；然后没那么频繁),来审查进步，突出任何问题或者关注点,提出解决方案,并回顾历年来的数据。
--建立一个计划，达到实施所有的
这些策略组成部分或被认为是医疗机构主要特色的（尤其是在手卫生推广已经准备好了的机构);
——决定实施的范围和程度
(集中在一个有限的几个区域或整个机构范围);
——创造条件,使系统发生变化
(如行动计划，使速干手消毒剂可用
和/或确保其在护理点的适当位置）;
——确定培训师和观察员
主要概念：培训师
方案: 专业人员，最好有教育经验并有床旁提供医疗保健服务的经验。最理想的情况是他/她应该是一个有影响力的领导(主管护师或护士长/医师)或一个有影响力的领导的副手，已具有良好的感染控制知识。
任务：在step 3.时为医务人员提供手卫生培训
主要概念：观察员
方案：一个对提供床旁医疗服务有经验和对手卫生改进项目的掌握和理解的专业人员
任务：公开、客观地观察手卫生实践和收集使用“我的手卫生5个时刻”的方法和WHO方法的依从性的数据,为参与手卫生项目的医务人员、高级管理人员和其他的关键个人/团体提供结果反馈。
--建立必要的知识和专业技术(培训培训师和观察员)来实施策略组成部分2(教育)和3(评价)等计划在steps 2(基线评价)、3（实施)和4(后续评估)实施的相关措施
--回顾所有评价和反馈工具来分配任务，制定实施step 2中的调查的计划
--制定一个关于信息如何相关、和谁相关的计划，在这个计划里行动计划和改进会被传达
传达的可能方法：
•嘴巴讲讲• 如可用，电子化
• 通讯或类似的公告
• 正式和非正式培训
• 海报/提醒
•医疗或护理人员会议上的介绍
•管理医务人员的CEO
–准备必要资源和支持来执行所有策略组成部分，尤其2（教育）和4（提醒）；和
–确定负责数据录入和分析的员工
step 1中需要的人力资源/关键参与者：
• 手卫生项目协调员
•手卫生项目协调员副手
• 培训师
• 观察员
• 高级管理人员/医疗机构管理者
•感染预防控制的专业人员
•护士长、主管医师、其他科室的领导
• 中心采购部门，药剂师
•手卫生委员会/团队 （合适时，包括以上关键参与者）
以下措施做到了吗？ YES/NO
指派的协调员
被评估的多模式策略实施实例
确定的关键人员或团队及确保的支持（建立团队或委员会）
确保分配的计划的完成
所有参与人员，包括管理人员达成共识的行动计划
全院范围和仅特定病房范围执行的协议
向高级管理人员倡议和传达手卫生的信件
预算分析
除了人力资源等其他资源外，必要的资金，用于制造可用的速干手消毒剂或改进在护理点的可用性
决定商业购买手消剂或内部制造
确定的培训师和观察员
培训师和观察员的培训
III.2.2. Step 2：基线评估-建立对现有情况的把握
主要概念：Step 2主要关注于对手卫生实践、理解、知识掌握和可用的基础设施等进行基线评估。这是非常重要的评估，对于现有医疗机构水平状态的评估和修剪和完善行动计划执行。Step 2中的措施也是至关重要的，因为他们将提供策略执行时任何比较和改进的评估的参考资料，在这一步,列入Step 1的具体的行动计划也可以继续和/或执行来为实施阶段(准备训练,采购或生产速干手消毒剂)做好准备。
计划在step 2实施的措施主要与实现策略组成部分3(评价和反馈)的计划和措施相关。
工具：请参考这个策略组成部分的指南部分来收集更多信息和使用可用的工具。
该步骤至少需持续平均3个月。
下表的建议，仅作为指示，医疗机构层面指导调查的一个持续的项目这个指示的时间线仅是大概的，将取决于医疗机构层面执行的范围。
总之，step 2应包含:
–按照计划指导基础设施、理解和认知调查，收集手卫生观察和肥皂/手消剂消耗量数据
–指导耐受性和接受程度调查，如果速干手消毒剂新被推荐或比较不同的产品；
–一旦每个调查完成，就实施数据录入和分析；评价结果和确定他们可用；
–在手卫生改进项目的关键人员中传达结果；
–评价怎样在step 3使用这些结果（如怎样在教育课程传达数据，那些特定的行动应被采用来改进基础设施）；
–评价相关的近6个月/1年的HCAI率，如果当地监测系统就位或在手卫生改进项目中指导一个医疗机构的流行病学调查；
–指导培训师的任何培训；
–准备额外的培训材料，包括基线评估数据
–修订培训材料，为医务人员的教育课程制作严格的计划
–做好在step 3启动任何促进措施的准备
–完成采购或当地生产速干手消毒剂的过程；和
–为任何额外的系统改变做好准备（如水槽安装、皂液/一次性毛巾的购买，增加和/或速干手消毒剂分配器的改变）
step 2中需要的人力资源/关键参与者:
•手卫生项目协调员
•手卫生项目协调员副手
• 培训师
• 观察员
• 中心采购部门，药剂师
•流行病学家、数据管理人员
手卫生委员会/团队 （合适时，包括以上关键参与者）
你的行动检查-- step 2
III.2.3. step 3：实施-改进措施的引进
主要概念：step 3是实现改进的最关键的阶段,是由所有的在第一步计划的干预措施的实施和利用step 2中的核心发现来激励改进组成。其重要性主要是提高对HCAI负担和手卫生重要性的认识来改进认识，使系统改变的各因素就位并最终分析行为的改变。
在step 3实施的措施主要与实现策略的组成部分:1(系统改变),2(教育),4(工作场所提醒)5(机构安全风气)等的计划和行动相关。然而,一些评价活动也应该发生。
工具：请参考这些策略组成部分的指南部分来收集更多的信息和可用的工具
该步骤一般平均至少持续3个月。
关键步骤：总之，step 3 应包含:
–使用宣传效果不错的官方时间来启动促进措施、支持和/或领导和医务人员个体象征意义的承诺签名；
–在项目相关的所有医疗环境的护理点分配速干手消毒剂；
–指导耐受性和接受程度调查，如果在step 2没有实施；
–为项目相关的所有医疗场所的医务人员在护理点提供海报展示和其他提醒的分配；
–分配WHO医疗机构手卫生指南或他们在临床环境的项目汇总；
–为项目相关的医疗场所的所有医务人员组织教育课程，除了关于怎样实施手卫生的实践培训外，包括分发教育材料；
–和教育课程一起，指导知识考试，如果在step 2没有实施；
–确保基线评估数据反馈的实施（在教育课程或通过报告或其他交流形式）；
–每月监测速干手消毒剂消耗量；
–实施每月手卫生观察，如果可行；
–如有必要，组织定期团队/委员会的会议来监测执行的进步、潜在困难的克服和计划调整；
–准备好实施在step 4计划的评估措施。
step 3中需要的人力资源/关键参与者:
•手卫生项目协调员
•手卫生项目协调员副手
• 培训师
• 观察员
•高级管理人员/医疗机构管理者
•感染预防和控制的专业人员
•护士长、主管医师、其他科室的领导
• 中心采购部门、药剂师•手卫生委员会/团队
•患者、患者组织
•卫生部的权威，政府代表
关键步骤：你的行动检查– step 3
下列行动完成了吗？ YES/NO
在step 1制定用于指导实施的行动计划
反馈给员工的基线数据和分析
WHO医疗机构手卫生指南的分发
海报、其他提醒和促进的材料的分发
教育材料的分发
教育和培训课程的举办
消耗量每月评估的实施
速干手消毒剂耐受性和接受程度调查的实施
每月手卫生依从性观察的实施（如果可行）
定期工作总结会的举行
Have the following actions occurred? Yes/No
用来检验WHO 多模式改进策略的，在执行过程中的行动方案和医疗机构的采用工具的例子的图片在以下网址可获得:
www.who.int/gpsc/en/
III.2.4. Step 4 后续评估 –评估实施的效果
主要概念：
Step 4具有十分重要的目的:随访改进和确认手卫生措施的实施转入手卫生的改善。这些为基线评价在第二步实施的调查应该被重复来获得足够的比较执行前后的后续数据。然而,重要的是去理解,因为它将在实施后不久开展，此评价仅提供关于项目的即时影响的信息。为收集长期影响数据，执行在更长的后续跟踪基础上进一步的评估和在关键指标的持续监测的投资上是必要的,然而,短期影响的信息是非常关键的,用于帮助未来决定和行动(Step 5)。同样重要的是要承认
在Step 4手卫生改进活动应该据当地的行动计划持续。
在第四步实施的措施主要与实现策略组成3（评价和反馈）的计划和行动相关，但是, 所有的定在Step 3开始的手卫生改进活动,应该保留和持续促进。
工具：请参考这个策略组成部分的指南部分来获得更多的信息和指导可用的工具。
该步骤至少平均持续2月。
关键步骤：下表仅作为一个指示，建议已连续的指令来指导医疗机构层面的调查。这个指示的时间线仅是大致的，他们依据医疗机构执行层面的执行范围的不同而不同。
总之，step 4应包含:
–按照计划，指导基础设施、认知和知识调查，收集手卫生观察和肥皂/速干手消毒剂消耗量数据
–一旦每个调查完成，实施数据录入和分析；
–评价数据和确保他们可靠；
–按照当地需求和计划，继续实施在step 3开始的手卫生改进措施（速干手消毒剂的可用性和洗手产品，提醒，同时的教育课程等）
step 4中需要的人力资源/关键参与者:
•手卫生项目协调员
•手卫生项目协调员副手
• 观察员
• 中心采购部门
•手卫生委员会/团队
关键步骤：你的行动检查– step 4
Have
以下措施实施了吗 YES/NO
Ward infrastructure survey undertaken
Senior executive managers perception survey undertaken
Health-care workers perception survey undertaken
Consumption data collected monthly
Hand hygiene observations completed
Health-care workers knowledge survey undertaken
(if applicable)
Data input accomplished
Data analysed and interpreted
旨在继续进行的手卫生改进的措施
the following actions occurred? Yes/No
III.2.5. Step 5：继续计划和审查周期-制定接下来5年的计划
主要概念：Step 5是一个关键的一步，用来审查之前各步骤里的整个执行落实的周期和发展长期计划,以确保持续改进和进步。发展和执行行动计划，确保有一个恒定的审查周期是重要的，如果所有目的是为长期实现将手卫生嵌入医疗机构文化整体的一个组成部分。实施计划需要设计成以实现持续手卫生改进在任何时候都深入人心为目的。
主要概念：手卫生改进不是时间限制的过程：手卫生促进和监测一旦开始，就从不停止。
主要概念：
计划及审核是任何工作的项目成功的关键。关键措施将有助于确保计划的改进持续和计划的改变被采用，用于必要时确保手卫生改进的最好结果。手卫生改进羡慕不能持续警惕，必须在规定的时间间隔更新，利用计划从一开始就确保它的建立。按照长期行动计划的恰当的改变，整个循环使用逐步推进的方法应该会在最少的5年内被重复,见下表说明。
在某个点大多数计划被评估来确保它们能在预算分配内及时实施和达到设置的目标。因此,通过从一开始采用行动计划和审查周期的方法,手卫生项目可以率先提供这样信息,而不是被要求的。
在step 5的措施主要与实现策略组成部分３（评估和反馈；尤其是数据分析和解释）和５（机构安全风气）的目标的计划和行动相关。
工具：请参考这些策略组成部分的相关指南部分和所有的行动计划来收集更多信息和指导可用的工具。
这个步骤一般需平均持续２月。
总之， step 5 should include:
–审查后续评估结果和评估关键成功指标的影响；
–确定需要进一步改进的区域，除了将学到的教训反馈到将来的行动计划中；
–决定如何传达影响结果给所有医务人员（如，官方事件，最终书面报告）；
–准备一个报告，全面详细说明项目、影响和获得的教训；
–鼓动高级管理人员和其他人员参与长期项目执行来倡议更进一步的手卫生改进和获得支持和投入；
–建立可用的资源和与执行计划保持一致；
–；准备，完成和获得行动计划的支持，包括从完全支持计划实施的人员。计划应包含按当地优先和改进的情况来精心的也策略组成部分相关的行动（见行动计划模板）；
–准备、完成和获得项目预算支持；
–建立考虑计划和预算非预料的改变的过程；
–建立明确的频率来指导评估调查；
–建立一个数据评估的体系来支持额外的靶向的行动计划的制定，包括决定员工/委员会/团队哪个将是关键参与者和他们被期望有什么，如细心、按照手卫生改进的影响时专业审查来显示结果是什么；
–建立一致的审核点（包括在指定设置的时间项目进展和评估报告）；
–在一致的审核点建立报告系统，包括决定决定员工/委员会/团队哪个是关键参与者和决定期望他们具备什么；
–建立额外的团队/会议，涉及来自机构的一系列员工，来分析和回顾所有的进展和数据，确保他们感觉是以医疗机构计划的所有者来改善和持续手卫生；
–确定关键员工和计划和来自任何科室，把自己当做榜样的人员一起工作，使他们利用自己的功力来领导和鼓励其他人；
–建立和其他机构形成网络的计划，地方性的，乡村或国际性，来分享成功和解决方案和促进放大效应；
–确定将帮助宣传项目成功之处和从回答外部关于项目相关的询问，如媒体，当地/机构通讯专家。
下表提供一系列特定手卫生措施的实例，可以在step 5中考虑采用作为支持长期计划和持续的一部分。
组成部分 措施
系统改变 *建立计划，按定期的预先设置的时间间隔完成病房基础设施的调查，向确定的团体/会议报告结果和必要时修正行动计划
*建立一个系统确保手卫生产品在护理点持久可用
*考虑是否仍需要任何改进，使得手卫生产品，尤其速干手消毒剂，在整个医疗机构的护理点都可用
培训/教育 *建立一个医务人员的行动计划,来相互核实培训课程后的能力，当建立一个过程审核时推广
这个计划到指定的临床环境
*建立一个系统,来确定培训师和观察员,例如请资深护士传达愿意参与并作为榜样的医务人员名单
*设置定期会议审查可用的评估数据，来修正和以培训/教育课程为目标；
*按方法收集信息来介绍数据并和医务人员讨论以确保最好的方法在不同的临床环境得到使用和理解
*鼓励外部合作伙伴投入如培训/教育专家和病人/病人组织来评估项目和帮助新的和创新的培训/教育方法的支持发展
评估反馈 *定期，最好每月，准备一个计划,监测基础设施和手卫生依从性，无论是在目标区域或者所有区域。准备一个计划定期监测随着干预实施的知识和认知变化。这应该包括定期报告和反馈结果给医务人员，并提供有关如何进行手卫生改进的信息
*使用有效监控系统，建立衡量每月HCAI发生率趋势的措施，如果系统还没有到位。
*每年在手卫生干预措施实施的区域实施HCAI流行病学调查。这将恰当的提供足够的小样本量的计算
*建立一个系统来持续记录和报告手卫生产品，尤其速干手消毒剂的每月消耗量,并能进行每年趋势计算
工作场所提醒 *从一系列有***的员工和/或患者/患者组织，收集关于新题型的理念改编的建议，并制作新的行动计划来制作和审查。包括一个本地设计师，如果可能的话,和如有必要，为此分配预算。
*确定有主人翁精神的一系列临床环境中的员工来更新海报和确保海报状态良好
机构安全风气 *按卫生保健质量评价指标的一列指标实施手卫生，通过准备一个报告，概述关于手卫生改进、项目计划、评估数据结果和实施手卫生作为质量指标可能的获益
*建立一个系统来设置和审查在机构、部门、临床环境/病房层面手卫生改进的年度目标，包括该过程中患者/患者组织的观点，也包括怎样和在那里粘贴评价数据结果
*准备介绍和/或计划手卫生改进和成功原因的时间表（如架子、促进活动、回报等），包括相关患者和患者组织。确保这些介绍为所有医疗机构内的团队提供，来建立对为什么手卫生重要的理解从而确保安全风气形成
*在持续的基础上从机构内的一系列员工那里收集引述和信息，表明承诺和动力，通过改进手卫生实践和防止HCAI来确保安全风气形成
step 5中需要的人力资源/关键参与者：
• 手卫生项目协调员
•手卫生项目协调员副手
• 培训师
• 观察员
•流行病学家，数据管理人员
• 高级管理人员/医疗机构管理者
•感染预防控制的专业人员
•护士长、主管医师、其他科室的领导
•手卫生委员会/团队 （合适时，包括以上关键参与者）
你的行动检查-- step 5
以下措施做到了吗？ YES/NO
后续资料审查。给所有员工在正式或非正式的会议或活动介绍和共享准备的数据结果制定时间表
需要进一步的改进和鉴定和讨论总结经验教训区域
将后续数据反馈给相关团体/团队探讨、确认
报告准备
给所有实施的医务人员传达影响结果
完成和通过在位的长期行动计划
与所有相关团体/团队批准和分享的项目审查点
进展报告/项目评估报告完成和通过的模板
在审查评估数据结果的计划基础上，文件记录的行动计划审查时间
为来年制定会议时间表，并和相关团体/团队分享
为来年的推广活动和干预制定时间表，并和相关团队分享
为确定新培训师和观察员、榜样、检查提醒设置的人员建立和分享的系统,
，确定审核日期，确保员工仍积极发挥自己的作用
为来年制定和地区、乡村或国际的其他机构建立网络联系的计划
放大和持续的理念介绍和赞同包括在长期行动计划中的共
继贯穿本指南的评估、实施和审核周期描述，形成的5年行动计划
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