美国 CDC 抗流感治疗建议：流感季来临咋办？
本帖最后由 黎卫士 于 2015-1-8 10:19 编辑美国 CDC 抗流感治疗建议：流感季来临咋办？ 2015-01-07 13:10 来源：丁香园 作者：步步非烟
辞别了 2014 迎来了 2015，随着辞旧迎新跨年之际的来临，我们也迎来了新一轮的流感季。每年十月至次年二、三月为流感高发季节，疾控中心发布流感疫情提示称，随着进入流感流行季节，流感病毒活动度显著增强，且较上个流行季有所提前，流行趋势以甲型 H3N2 亚型流感病毒为主导。 随着气温的下降，学校、托幼机构等人员密集场所出现流感所导致的集中发热疫情的风险进一步增加。流感季来临，你准备好了吗？ 近期，Medscape 医学新闻网邀请美国疾病预防和控制中心（CDC）免疫和呼吸系统疾病国家中心流感司流行病学和预防科医学官 Campbell 博士，针对 2014-2015 流感季新的流行特点，为公众在抗病毒治疗方面提供建议。 流感病毒抗原漂移与疫苗预防接种 有资料显示，目前流感在美国的发病率正在增加。美国 CDC 陆续接到全国各地流感发病报告，结果显示，流感病毒导致的流感相关性疾病、住院和死亡正在上升。其中，甲型流感病毒（如 H3N2）成为本次美国流感季流行的最常见病毒亚型。 在此期间，H3N2 已经占导致流感的病毒主导地位。与既往 H1N1 或其他乙型流感病毒占主导的流感季相比，H3N2 所引发的后果往往更严重，常导致出现更多的流感相关住院和死亡病例，特别是在老年人和儿童人群中。如果 H3N2 病毒持续占主导在人群中流行，那么 2014-2015 年流感季后果可能较历史同期严重。 此外，CDC 强调称，大多数已发生“抗原漂移或基因特征修饰改变”的 H3N2 病毒与现有 H3N2 疫苗所抵抗的病毒已有所不同。所谓抗原漂移，是指基因组发生突变导致抗原的小幅度变异，不产生新的亚型，属于量变，没有质的变化。如流感病毒囊膜上的血凝素（HA）与神经氨酸酶（NA）抗原的变异频率很高，主要表现之一就是抗原漂移引起的次要抗原变化，这使得机体免疫系统和现有流感抗病毒疫苗跟不上病毒变异的步伐，导致流感流行。 在既往的流感季中，主导流行的流感病毒已发生过抗原漂移，因而相关流感疫苗的抗病毒能力已有所下降。现如今，如果这些发生抗原漂移的病毒继续在人群中流行，那么本年度流感季仍有可能会发生流感疫苗保护作用的下降。 即使病毒会发生抗原漂移，疫苗接种仍是流感季中预防疾病的第一道防线，也是最重要的一步。虽然现有疫苗针对发生抗原漂移的病毒所引发的免疫保护效应可能会有所降低，但是接种疫苗可以减少流感严重不良后果如住院和死亡。 因此，美国 CDC 建议临床医生，继续对所有未接种疫苗者予以接种免疫，以为 2014-2015 年流感季做好必要应对准备。 抗流感治疗适宜人群和治疗时机 然而，在发生抗原漂移的流感病毒在人群中流行之际，合理使用抗病毒药物作为预防接种的辅助措施变得尤为重要。美国 CDC 在本年度流感季中提醒广大医务人员，关注针对流感疾病使用抗病毒药物治疗的益处。 官方推荐的两种抗病毒药物分别是奥司他韦（达菲®）和扎那米韦（瑞乐沙®），用以治疗或预防流感疾病。临床试验和观测数据显示，早期接受抗病毒药物治疗可在以下几方面有所获益： •缩短发烧和疾病症状的持续时间； •减少流感并发症的发生风险，包括儿童中耳炎和****须抗生素治疗的肺炎； •降低住院病人的死亡风险。 早期予以抗病毒治疗可以使得临床获益最大化。因此，一旦出现用药指征，出现流感样疾病之后，应该尽早开始抗病毒治疗，最好在症状发作后 48 小时内；而疾病发作 48 小时后，对于一些病情重、有合并症或病情恶化进展的病人而言，予以抗病毒治疗仍可使这部分患者在某种程度上有所获益。 建议患者尽早接受抗病毒治疗时，可以口服奥司他韦或吸入扎那米韦。接受治疗的人群可以是确诊病例，也可以是满足下列条件的疑似流感患者：（1）住院患者；（2）重症、复杂性或病情恶化进展者；或（3）出现流感并发症风险更高者，包括以下人群： •不足 2 岁幼儿； •65 岁及以上老年人； •患有慢性肺病（如哮喘）、心血管疾病（除高血压外）、肾病、肝病、血液病（包括镰状细胞病）、代谢紊乱（如糖尿病）或神经系统和神经发育疾病（包括脑、脊髓、外周神经和肌肉系统疾病，如脑瘫、癫痫、中风、智障、中重度发育迟缓、肌肉萎缩症或脊髓损伤等）； •免疫抑制患者，包括药物原因引起或 HIV 感染； •孕妇或产后 2 周内； •19 岁以下且长期接受阿司匹林治疗者； •美国印第安人 / 阿拉斯加原住民； •病态肥胖者（即体重指数≥40）； •养老院和其他慢性病保健机构的常住人员。 根据患者疾病的严重程度、病情进展情况、患者年龄、潜在慢性病、发生流感的可能性以及症状发作持续时间等，做出合理的临床判断，在为高危门诊患者制定抗病毒治疗决策时十分重要。此外，开始抗病毒治疗不应等待流感实验室确诊结果后再做决定。 抗病毒药物选择 奥司他韦获经美国食品和药品管理局（FDA）批准，可用于年龄 2 周及以上患者抗流感治疗，还可用于年龄 1岁及以上患者预防流感；而扎那米韦获得 FDA 批准，用于 7 岁及以上患者抗流感治疗和 5 岁及以上患者预防流感用药。虽然不在 FDA 批准的适应证范围内，但是 CDC 和美国儿科学会 2014 年传染病指南（详见http://pediatrics.aappublications.org/content/134/5/e1503.long）仍建议，不足 2 周龄新生儿可以使用口服奥司他韦治疗流感，3 月龄至 1 岁大的婴儿可使用该药进行化学预防。 口服奥司他韦是孕妇治疗的首选，其推荐剂量与非孕妇女相同。 对于既往体健的门诊流感确诊或疑似患者（非上述高危人群），如果治疗可在疾病发作后 48 小时内给予，那么临床医生可根据临床经验判断并考虑对这部分患者进行抗病毒治疗。临床医生还应注意，既往流感疫苗接种史不能作为表现出相应症状和体征患者排除流感可能性的依据。 目前，流行的流感病毒对神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物（奥司他韦和扎那米韦）耐药性较低。截至本次流感季，全美检测过的所有流感病毒均对奥司他韦和扎那米韦敏感，但散发的抗病毒药物耐药病例也时有发生。 尽管这种情况并不常见，但是这些流感病毒有可能在抗病毒治疗期间或治疗后对奥司他韦耐药，而对扎那米韦仍敏感。另外，严重免疫抑制者是奥司他韦治疗期间或治疗后出现奥司他韦耐药性流感病毒株感染的极高危人群，可以考虑对该人群使用吸入或静脉扎那米韦用药。 美国 CDC 流感司（http://www.cdc.gov/ncird/flu.html）随时接受各方咨询，为严重免疫功能损害者抗病毒治疗提供建议。流感病毒在未知的暴露于抗病毒药物下时，还可自发地产生对抗病毒药物的耐药。 根据目前监测结果显示，现流行的甲型流感病毒持续对金刚烷胺类抗病毒药物高度耐药，所以不再推荐使用金刚烷胺类药物（金刚乙胺和金刚烷胺）用于治疗或预防流感。 美国 CDC 不推荐普遍或常规使用抗病毒药物进行化学预防，认为不加区别地使用抗病毒药物进行化学预防，可能会促进病毒对抗病毒药物的耐药，或降低抗病毒药物治疗重症患者或出现合并症的更高危患者的可用性。 对相关信息感兴趣的临床专业人员还可参考“美国 CDC 为临床医生推荐的针对现行流感抗病毒治疗的总结”（http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm）和“美国 CDC 关于发生抗原漂移的甲型流感病毒（H3N2）潜在流行可能性健康报告”（http://emergency.cdc.gov/HAN/han00374.asp）。信源地址；http://infect.dxy.cn/article/97000
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