我国首部****感染性心内膜炎（IE）预防、诊断和治疗专家共识
作者：李新立 黄峻 杨杰孚 来源：中华心血管病杂志我国首部****感染性心内膜炎（IE）预防、诊断和治疗专家共识（以下简称共识）在本期发表。该共识由中华医学会心血管病学分会组织心力衰竭学组实施完成。
近年来，IE的患病率呈持续上升趋势，从少见病转变为较常见的心血管疾病。IE的临床表现和引起感染的病原体种类也有显著改变，不典型病例居大多数，过去少见的、高度耐药的病原体感染已成为常态。经典的DUKE标准和传统的处理理念面临严峻挑战，规范我国IE的诊断和治疗势在必行。
心力衰竭学组认真分析了我国IE的现状、特点和防治的经验教训，学习近几年国内外主要的IE指南，如欧洲心脏病学学会（ESC）和英国抗生素学会指南，以及我国儿科学的IE诊断标准，复习和分析了国内外相关的研究资料，评估了各种诊断和治疗方法的证据与推荐等级。鉴于IE的复杂性和涉及多学科，心力衰竭学组成立了包括感染病学、心血管病内外科、影像学、临床检验及病理学等多学科专家组成的撰写组共同探讨。形成共识后又在全国各地广泛征求意见，反复修改近2年才最终定稿。共识具有科学性和先进性、适合我国临床医师应用的需求。共识内容丰富，覆盖IE的各个相关领域，将对提高我国****IE的预防和诊治水平起到积极推动作用。
一、IE的预防和诊断
1.强调IE重在预防：本病发病凶险，治疗困难，凸显预防的重要性。预防措施应主要针对发病的2个环节：菌血症和基础心脏病。菌血症是IE发生的必要条件，器质性心脏病患者为IE易感者即高危人群。注意口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发性感染，避免不必要的有创检查，必须做到严格遵循无菌操作规范，高危人群接受有创检查和操作时，须预防性应用抗生素，预防和减少菌血症发生。
2.规范IE诊断流程：仍推荐改良的Duke标准，同时强调需根据临床表现、血培养和超声心动图检查等综合分析作出诊断。共识规范了血培养的操作流程，以提高致病菌的阳性检出率和准确合理地选用抗生素。也对不同情况下超声心动图（包括经胸和经食管途径）的应用和流程作了循证推荐。
二、规范和细化抗生素选用策略
1.抗生素选用的基本原则：IE的核心问题是各种致病菌的感染，有效治疗是控制疾病进展的关键。共识强调选择原则为：（1）杀菌剂；（2）联合应用，包括至少2种具协同作用的抗菌药物；（3）大剂量；（4）静脉给药；（5）长疗程。一般为4~6周，人工瓣膜心内膜炎需6~8周或更长，以降低复发率。由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经验治疗策略：自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者，建议停止所有抗生素，复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素代替。
2.葡萄球菌心内膜炎：共识要求根据是否为甲氧西林耐药株而确定治疗方案。获知药敏前宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。病原菌药敏显示属甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）者，首选苯唑西林，初始治疗不需常规联合庆大霉素。青霉素类抗生素过敏者可选用头孢唑啉。β内酰胺类过敏者，可选万古霉素联合利福平。耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）所致心内膜炎宜选用万古霉素联合利福平。万古霉素治疗无效、不能耐受或耐药葡萄球菌感染者，选用达托霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致心内膜炎的抗菌治疗方案为万古霉素或达托霉素静滴。
3.链球菌心内膜炎：敏感株所致者首选青霉素，1200万-1600万U/d。相对耐药菌株所致IE，须增加青霉素剂量，2 400万U/d，或头孢曲松联合庆大霉素。耐药株所致IE按肠球菌心内膜炎方案治疗，给予万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。
4.肠球菌心内膜炎：青霉素联合或阿莫西林或氨苄西林，均为24 h内持续或分6次静滴，并联合氨基糖苷类抗生素。青霉素类过敏或高度耐药者，可选用万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类。耐青霉素和万古霉素的肠球菌可选用达托霉素或利奈唑烷。
5.需氧革兰阴性杆菌心内膜炎：应选用哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢他啶联合氨基糖苷类。
三、特殊类型IE
1.人工瓣膜心内膜炎：主要为凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌。临床表现多不典型，赘生物检出率较低。感染的基本表现和超声心动图所见机械瓣结构和功能异常是确诊的重要依据，经食管超声心动图更具诊断价值。
2.心脏置入电子装置心内膜炎：以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见，亦可见革兰阴性菌、多重耐药菌和真菌感染。经食管超声心动图和血培养是明确诊断的基石。除抗生素治疗外应尽可能移除整个装置。
3.右心IE:主要见于静脉药物滥用者。常见致病菌为金葡菌（占60%～90%），临床表现为持续发热、菌血症及多发性肺菌栓。经胸和经食管心脏超声检查有助诊断。
4.先天性心脏病IE：葡萄球菌及链球菌感染最常见，以右心IE较多见。其诊断、治疗及手术指征等均与获得性IE完全相同。
5.妊娠期合并IE：高危孕妇接受口腔科治疗时须预防性使用抗生素。孕妇作经食管超声心动检查时宜监护胎心状况。必须考虑到抗生素对胎儿的影响。如药物治疗无法控制病情，可做外科瓣膜手术及终止妊娠，最佳手术时机为孕13～28周。
四、外科手术、评估和随访
1.掌握外科干预的指征和时机：共识建议活跃期即在抗生素治疗期间的患者如伴有心力衰竭（急诊）或感染无法控制＞7 d者（亚急诊），以及预防栓塞事件（亚急诊），要考虑外科手术。主要适用对象为左心瓣膜IE。
2.做好入院和出院预后的评估及随访工作：IE预后差，院内病死率高。影响预后的因素为患者的临床基础状态、是否有并发症以及感染的微生物种类等。共识建议、出院后要定期随访，抗感染结束后第1、3、6、12个月须作临床评估、血液检查和超声心动图检查，以便及早发现复发和再感染患者。
五、多学科合作，遵循共识，提高IE诊治水平
我国近年来临床上对IE的早期发现、及时诊断、规范治疗仍差距较大。如对不明原因发热的患者，询问病史、体检及辅助检查重视度不够，常误诊为普通感冒，在无细菌学证据或感染科专科医生会诊发热原因及超声证据下滥用抗生素，掩盖病情，延误治疗，导致各种严重并发症。
贯穿于共识中的一条主线是临床思维方法，对具体病例要因人而异具体分析，多学科紧密协作、全面评估，才能得出客观和准确结论，个体化作出决策和制订合理的处理方案。
各级临床医师应认真学习、理解与贯彻共识，提高IE防治水平。早诊断，早治疗，合理规范处理，减少并发症，降低死亡率，改善预后。
国内的共识，有很多不尽人意的地方？
从感控看，很少提及？ ALBIOS试验表明，对于严重败血症或败血症性休克患者，在补充晶体液的基础上补充白蛋白虽有助于改善近期的血液动力学指标及液体平衡，但对1个月及3个月的预后没有显著获益。N Engl J Med 2014;370:1412-21. 院士：肝移植供体难题在改善
2015-01-08健康报•医生频道
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中国工程院院士、浙江大学附属第一医院 郑树森
2014年，肝胆外科领域出现了很多新进展。由于肝脏疾病患者众多，肝移植供肝短缺难题在我国格外突出，因而相关研究自然吸引了我国学者的关注。
ABO血型不合也能做供肝
边缘性供肝，主要包括脂肪变性供肝、老年性供肝、无心跳肝、缺血时间过长的供肝、恶性肿瘤供肝以及病毒性肝炎阳性供肝等。边缘性供肝的使用有可能诱发术后的原发肝功能障碍、迟发性肝无功能和原发性肝无功能，且术后并发症相应增多，并非肝移植受者的最理想选择。然而，供肝紧缺的现状仍促使各国学者探索研究并规范边缘性供肝的使用。
我们团队最新研究结果表明：ABO血型不合供肝肝移植受者的生存率与血型相合肝移植受者并无明显差异；轻度脂肪变性供肝与中度脂肪变性供肝移植后的受者肝肾功能及总体生存率无明显差异，安全有效，但是重度脂肪肝只能选择性用于精心挑选的某些受体或急诊肝移植；乙肝阳性供肝肝移植能够取得与乙肝阴性供肝肝移植相同的预后。这些研究成果为边缘性供肝的继续发展打下了理论基础，有可能为部分患者提供新的诊疗希望。
供体短缺 器官克隆或是新出路
我国是***大国。以肝移植为例，目前已累计完成肝移植2.6万例，在全球排名第二。然而，供肝的极度短缺，始终是摆在移植专家们面前的一道难题。人工器官、克隆器官、基因重组器官，可能成为未来***供体来源的新方向。
经过多年的实验研究，一种解决供体短缺的新方法初现曙光：培养异种器官，把猪的***给人。当然，这其中不可避免地牵涉到器官排异问题。消除器官排异有两种尝试：一是基因改造，敲除引起排斥反应的基因，或者转入人类抗排斥的基因。目前，一颗经历了1个基因敲除、2个基因转入的新心脏，已经被移植在跟人体最为相似的猴子体内，经历600多天仍未观察到排斥反应。第二种尝试是利用人的干细胞培养新器官。干细胞具有再生各种组织器官的潜在功能，这样培养出来的器官，相当于人自己的器官，排异反应更小，更符合人的生理功能。这一研究已接近人体试验阶段，如果成功，那意味着私人器官定制将不再是梦，供体短缺的瓶颈也将迎刃而解。
“杭州标准”拓展肝移植受益人群
供肝短缺是世界性难题。目前，心脏死亡器官捐献（DCD）是我国供肝来源主要方向。因此，肝移植特别是肝癌肝移植标准如何实现将宝贵的肝源优先分配给移植的最大获益者，是一个具有极大现实意义的问题。
国际上广泛采用的米兰标准对肝癌大小和数目的限制过于严格，更忽略了肿瘤的生物学特性。我国是肝癌大国，有着全世界近半数的肝癌患者，若根据米兰标准，中国大多数肝癌患者将失去肝移植机会。
经过多年的探索与实践，我们团队提出了“杭州标准”，将肿瘤生物学和病理学特征引入肝移植标准。研究结果证实：无论是尸体肝移植还是活体肝移植，相比米兰标准，符合“杭州标准”的肝移植受者均获得了满意的术后生存率，“杭州标准”能最大限度地拓展肝癌肝移植受益人群，且不影响受者预后。这一新标准也获得了包括美国UCLA等国际顶尖肝移植中心的认可，并在国内外得到大力推广。
创新技术解决术中难题
在活体肝移植中，对于肝中静脉的取舍是个难题。传统的做法是将肝中静脉作为供肝的一部分移植到受者，但这样可能会影响供者残留肝IV段血流引流，造成局部肝脏淤血，引起更多的并发症，危及供者健康。若把肝中静脉留在供者的肝脏上，作为移植肝的V段静脉的引流肯定会受到影响。
近年，我们在国内率先开展了****右半肝活体肝移植新技术体系（不包括肝中静脉的右半供肝），首创通过血管架桥重建肝段门静脉血流的新理念，并创新性的应用自体门脉及异体血管移植技术，攻克了肝段淤血的难点问题，大大提高了供体的安全性。该研究成果获得了国家科技进步二等奖，并发表于《liver transplantation》、《transplant international》等移植领域权威期刊，将中国人自创的活体肝移植新技术推向国际。
不可切除肝癌能做“降期治疗”
传统的肝癌切除手术须保留约40%的剩余肝脏以维持术后患者的肝功能。但统计显示，70%～90%的患者在获得诊断时肿瘤已经进展至中晚期，剩余肝脏体积太小，无法接受大范围切除，预后极差。因此，中晚期肝癌患者的治疗一直是肝胆胰外科临床研究的热点和难点。
近年来，“降期治疗”作为中晚期肿瘤治疗中逐步发现、发展并完善起来的一种新的治疗理念和治疗手段，正在得到越来越多的关注和重视。“降期治疗”主要包括对不可切除肿瘤通过肝动脉栓塞化疗、射频、微波及分子靶向治疗等多种方式处理后缩小病灶行二期切除手术，以及将超过肝移植受者标准的肿瘤缩小后再行肝移植手术治疗。“降期治疗”的临床效果值得肯定，特别是随着肝动脉化疗栓塞(TACE)技术的普遍应用，一部分无法手术切除的原发性肝癌缩小后可以施行二期手术切除，并有可能获得根治。
尽管目前根治性手术完整切除病灶和肝移植术仍是唯一可能根治肝癌的治疗手段，但“降期治疗”这一理念作为一种桥梁式的治疗手段，仍为广大中晚期肿瘤患者提供了新的治疗机会和希望。 希望能为更多的患者带来福音！ 【《科学》：对抗细菌感染，脂肪出手相助】发表在最新一期《科学》杂志上的研究成果指出，分化中的皮下脂肪组织能够分泌一种抗菌肽并杀死金黄色葡萄球菌——那些可能分布在我们的皮肤上并引起病变的不速之客。http://t.cn/RZx22y5
学习了，O(∩_∩)O谢谢 谢谢星火老师，学习了。
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