ICU 重症社区获得性肺炎的管理
tr]CAP进入ICU的标准（2007年IDSA/ATS指南）主要标准：1.需要有创机械通气。2.感染性休克需要使用血管升压素次要标准：1.呼吸频率>30次/分。2.PaO2/FiO2≤250。3.多肺叶浸润。4.血尿素氮≥20mg/dl。5.白细胞减少：WBC<4×109/L.6.低血小板：PLT<100×109/L。7.低体温（核心温度<36°C）。8.低血压：收缩压<90mmHg,或者需要积极液体复苏。
最近新的评价方法有很多，如 Espana 等提出的 SCAP 的预计标准、澳大利亚 Charles 等提出 AMART-COP 方法、一个结合了美国 - 法国的评分叫做 REA-ICU 指南，但是各种评价方法均有其的局限性，都不能避免 CAP 患者转入 ICU 过晚或降低其死亡率。有研究表示，延期转入 ICU 将使 CAP 患者的死亡率增加 2-2.6 倍。炎症标志物来决定 是否转入 ICU 将是未来研究的重点。在急诊科，需要使用血管收缩药物的 CAP 患者转入 ICU 的死亡率低于普通病房，由于不同的病房使用血管收缩药物不一样，这些研究也只限于部分病例。所以在急诊科，早期识别那部分无系统性炎症反应综合征或者脓毒性休克的 CAP 患者非常重要。SCAP 细菌谱SCAP 的细菌谱比普通 CAP 的要广，肺炎链球菌排在第一位，随后是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。SCAP 和 CAP 细菌谱不同，易于感染金黄色葡萄球菌和 G- 菌。MRSA、多重耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、耐万古霉素肠球菌、鲍曼不动杆菌、产超光谱β内酰胺酶肠球菌和其它非发酵 G- 细菌，这些多重耐药菌（MDR）与 SCAP 明显相关。Choi 等研究表示，1/3 的 SCAP 合并病毒感染，病毒感染和细菌感染死亡率差不多。20% 以上 SCAP 由混合细菌感染所致，Cillo 等研究表示，在 ICU 中的 SCAP 患者中，存在多种细菌感染患者初始抗感染治疗即使不规范，但也不会增加患者的死亡率。MDR 感染是 CAP 目前的严峻问题。亚洲的研究表示在 CAP 患者中 MDR 发病率高，特别是在已经使用抗生素或者是有合并症的老年人。Schreiber 等研究表示，在急诊科需要使用呼吸机的患者中，MDR 发生率在 33% 左右。最近欧洲呼吸学会临床微生物和感染指南中废弃护理相关性肺炎（HCAP），是由于其定义的异质性和微生物的数据。也是因为 HCAP 概念预计 MDR 的发生是不够的。Shorr 等研究 CAP 患者出现 MDR 评分特殊的风险因素：近期住院，居住在护理院，血液透析和进入 ICU。这个评分系统可能能够比较好的评价重症肺炎。Aliberti 等认为 90 天内住院史、居住在护理院或者加强护理院，是耐药细菌感染肺炎独立的相关因素。制定 MDR 肺炎评分将有助临床医生诊断和治疗策略的选择。首先目的性强的侵入性病原微生物检查手段，其次为个体化经验性抗微生物治疗。避免在低风险人群中使用广谱抗生素。在新的 CAP 指南中 MDR 评分将代替 HCAP，将作为抗感染治疗的新标准。早期复苏脓毒症拯救指南（SCC），SSC 是重要的 SCAP 管理策略。
脓毒症拯救指南（SCC）中重症脓毒血症和感染性休克治疗指南
6h内复苏达标 （1C）开始晶体复苏和适当使用白蛋白（1B）当需要大量晶体来维持血压时加用白蛋白（1C）避免使用羟乙基淀粉（1C）当患者有灌注不足或者可疑的血容量减少，开始复苏使用晶体液≥30ml/kg（1 C）液体管理持续到血容量不足改善（1C）去甲肾上腺素作为血管升压素首选，保持平均血压在65mmhg（1B）需要其他药物来维持血压时使用肾上腺素（2B）如果能够耐受，停用去甲肾上腺素后使用血管加压素0.03U/分除非有心率失常低风险，明显的左室收缩功能下降或者是心率慢时避免使用多巴胺（2C）在出现心肌收缩功能下降时（如：心脏充盈压升高，或心输出量降低）或者尽管足够的血容量和平均动脉压仍有持续的灌注不足时加入或者联用多巴酚丁胺（1C）如果足够的液体复苏和血管加压治疗维持血液动力学稳定, 避免静脉使用皮质醇。如果要使用氢化可的松，200mg/天。急性肺损伤或ARDS，没有明显证据显示组织灌注不足时，使用控制性液体复苏（1C）脑保护使用镇静药，目的是达到特殊的剂量递增结束点 （IB）如果无ARDS，尽量避免使用神经肌肉阻滞药（1C）在严重的ARDS患者中，早期短期<48h使用神经肌肉阻滞药（2C）一般支持治疗控制血糖。连续两次血糖≥180mg/dl(10mmol/l)，使用胰岛素。使目标血糖在10mol/L以下。(1A)预防深静脉血栓(1B)预防应急性溃疡导致上消化道出血。（1B）除非在诊断严重脓毒症或者脓毒症休克的48小时内需要禁食，或者需要静脉控制血糖使用全胃肠外营养，否则尽量使用肠内营养。
血液动力学对 于液体复苏效果不佳的脓毒性休克的患者，有一个广泛的复苏推荐标准：需要静脉补液，血管活性药物，氧疗和机械通气。在炎症导致血液动力学不足的 6h 内，早 期复苏的血液动力学目标：CVP8-12mmHg, 平均动脉压≥65mmHG, 尿量≥0.5ml/kg/h，上腔静脉血氧饱 70% 和度或者混合静脉血氧饱 和度在 65%。积极的液体复苏是复苏的最关键步骤，推荐的以胶体或者以达到最少 30ml/kg 晶体液为主要的复苏治疗，而不用羟基淀粉，是因为羟基淀粉比林格氏液更容易导致患者出现肾功能衰竭而需要血液透析。白蛋白只在需要大量的晶体液才能维持平均动脉压时使用。有 meta 分析结果表明，适当加入白蛋白能减少患者死亡率。如液体复苏仍不能维持血压，得马上使用血管升压药物，因为越晚使用血管升压药，生存率越低，SCC 认为去甲肾上腺素为首选，另外肾上腺素和血管加压素 0.03U/min 联合去甲肾上腺素，多巴胺只用于绝对或者相对心动过缓患者。在出现充血性心力衰竭或者是在血压正常但仍持续低灌注时使用多巴酚丁胺 20ug/kg/min。在患者出现组织低灌注，急性缺血性心肌病，急性出血时，需要输血使血红蛋白维持在 7-9g/dl。机械通气延期氧气管理超过 3h, 是 SCAP 患者死亡的独立风险因素。许多研究证实，在部分肺炎患者中，特别是在 COPD 患者中使用无创通气对患者是有效的，在 54% 的 ARDS 患者中使用无创通气，可以避免气管插管。一般的支持管理血糖控制在 10mmol/L 以内（ IA）经验性抗感染治疗指南中强调在进入 ICU 患者中的 CAP 患者，早期，强力，适当的管理至关重要。严格按照指南操作能提高患者的生存率。Shorr 等的多中心研究表示，没有按照指南推荐的抗感染方案治疗的 SCAP 患者，会增加患者使用机械通气的几率。选择适当的抗感染治疗能够最大限度的增加 SCAP 患者生存，选择适当抗生素的基础：根据疾病的严重性、特殊病原体出现的几率、本地区的细菌耐药形式和药物的安全性。在使用抗感染治疗前，必须取两个血培养标本，一个是来自静脉血，一个是来自血管导管（1C）。Kumar 等开展的多中心研究表示在 CAP 和脓毒性休克患者在诊断后 1h 内使用抗感染治疗，在 8 小时内完成初始抗感染治疗。Rodriguez 等研究结果表明，在进入 ICU 后，SCAP 联合抗感染治疗可增加患者的生存率。ICU 的 CAP 患者中绿脓杆菌感染的风险包括：长期使用广谱抗生素，结构性肺部（支气管扩张），反复急性加重的 COPD，使用激素治疗，营养不良,HIV 和其它免疫抑制患者。
ICU中CAP抗感染治疗
无铜绿假单胞菌感染风险的 无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢+大环内酯类类抗生素或者无抗铜绿假单胞菌的三代头孢加或不加莫西沙星或者左氧氟沙星。铜绿假单胞菌风险的患者抗铜绿假单胞菌的头孢菌素或者抗铜绿假单报菌的青霉素/β内酰胺抑制剂，或者碳青霉烯类（美罗平南首选，2g/次，每天3次，一次点滴达到3h）加上环丙沙星*或者加上大环内酯类或者氨基糖肽内（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素）*左氧氟沙星750mg/24h或者500mg每天两次代替。
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odriguez 等研究结果表明，在进入 ICU 后，SCAP 联合抗感染治疗可增加患者的生存率。
联合应用抗菌药物？
黄色葡萄球菌引起的重症肺炎，导致肺部出现进行性空洞和多器官功能衰竭，联合抗感染治疗被推荐用于治疗坏死性肺炎，作为可供选择的静脉抗生素包括：利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福霉素。另外可供选择的抗生素是：达福普丁和替加环素。
为何没有推荐万古霉素？？
严重病例可考虑联合使用庆大霉素或者利福霉素加万古霉素治疗。
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