骨科医生该更新预防应用抗菌药物理念了
【骨科医生该更新用药理念了 】目前骨科抗菌药物使用中存在不合理现象，导致抗菌药不仅起不到预防作用，还会增加药物的不良反应。这些不合理现象包括：抗菌药选择不规范，选择品种过多且联合预防用药，更换频繁，给药时间长、使用中缺乏合理性评价等。 http://t.cn/RvDIEhqhttp://ww1.sinaimg.cn/bmiddle/628df39ejw1ehdonc72l3j20hs0dcabd.jpg
骨科医生该更新用药理念了
南京军区南京总医院骨科 赵建宁 陈月英
抗菌药物的使用是骨科围手术期的一个重要组成部分，如果使用合理，将对减少术后感染有着十分重要的意义。但是，经过调查分析发现，目前骨科抗菌药物使用中存在不合理现象，导致抗菌药不仅起不到预防作用，还会增加药物的不良反应。这些不合理现象包括：抗菌药选择不规范，选择品种过多且联合预防用药，更换频繁，给药时间长、使用中缺乏合理性评价等。如何规范外科抗菌药物的使用，笔者认为应纠正传统观念，及时更新理念，具体可从以下几方面做。
规范预防用药
以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。骨科手术多为Ⅰ类切口，如果无基础疾病，年龄小于70岁，手术时间短，出血量少，无植入物如取内固定物、微创椎间盘关节镜等，围手术期无需使用抗菌药预防。预防使用抗菌药物比例应≤5%，仅在下列情况下考虑预防用药。
1.手术范围大，持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时，污染机会多。
2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将会造成严重后果者，如大血管手术等。
3.异物植入术，如人工材料修补术、异物植入术等。
4.有感染高危因素者，如高龄，患糖尿病、恶性肿瘤，免疫功能缺陷或低下、营养不良的病人等。
抗菌药物给药方法：术前0.5~2小时内或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，请麻醉科协同配合；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
降低药物使用强度
抗菌药物使用强度（DDDs）可反映不同周期的用药动态和用药结构，是医疗机构抗菌药物使用强度的考核指标，应≤40DDD。DDDs越大，说明该药的使用频率越高。
要降低抗菌药物使用强度，可以通过减少联合用药，降低使用的人数和使用的天数；也可以增加收治患者的人数；降低平均住院日；增加床位使用率等。
总之，控制抗菌药物使用强度需要先更新医生的理念，改变医生现有用药的思维习惯。
引流比用药重要
发现感染病人应尽早彻底清创、引流，加做药物敏感试验。
抗菌药物无法代替有效引流。换句话说，感染部位的清创、引流、换药，比使用抗菌药物更加重要。
骨科术后感染病人应早期打开创口彻底清创，有效引流。取创面分泌物送实验室做药物敏感试验，选择性使用抗菌药物。笔者认为，感染病人有效引流是关键，抗菌药物无法代替有效引流。抗感染的同时要注意改善患者的全身情况，提高患者的免疫力，给予器官功能支持，纠正酸碱平衡、电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等。
加强微生物检测
临床应根据微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，严格按照分级管理的要求，落实住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检制度。
细菌在抗菌药物治疗过程中容易引起诱导耐药，尤其在使用方法不规范时，如铜绿假单胞菌无论使用何种敏感的药物，临床使用3~4天都要重新进行药敏实验。
我们要改变传统观念，树立培养阳性不等于感染的新观念。使用抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样本送检率不低于30%；使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样本送检率不低于50%；使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，微生物检验样本送检率不低于80%。
骨科医生应打破抗菌药物应用长期形成的不预防不放心，使用时间短了不放心，使用规格低了不放心的惯性思维和经验主义，应依据使用原则和客观实际，提高抗菌药物合理应用能力，科学合理施治。 经过两年努力，我们医院现在骨科抗菌药物用的比较规范了。一类切口抗菌药物使用率在35%~45%之间，品种一般用头孢呋辛，关节置换用头孢曲松，疗程大部分在24小时内，但关节置换还是要用3~4天。 我们这两年也在控制骨科用抗生素，今年效果最好，从去年底的79%降到了50%左右，但还是有几个科室100%使用，没办法，主任听不进去。 txyy_ygk 发表于 2014-7-9 11:19
经过两年努力，我们医院现在骨科抗菌药物用的比较规范了。一类切口抗菌药物使用率在35%~45%之间，品种一般 ...
骨科I 类切口的预防用药率能控制在35%~45%之间，管理相当不错，值得我们学习。目前在我们医院，大多数内固定取出术、跟腱修补术骨科手术等一般都不常规使用抗菌药物，但椎间盘手术的执行情况稍有不足。 海内知己 发表于 2014-7-9 18:13
骨科I 类切口的预防用药率能控制在35%~45%之间，管理相当不错，值得我们学习。目前在我们医院，大多数内 ...
医药圈
@医师报社 今年3月航空总医院在京率先取消门诊输液。取消普通门诊静脉输液在航空总医院实行三个月以来，医院的药占比整体下降了3个百分点，门诊处方抗菌药物使用比例降至7.61%，药品不良反应也同比下降51%。（北京晨报） 近年来，细菌对抗生素的耐药性大大增加。革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌和肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌），在败血症和腹腔感染以及尿路和肺部感染中的情况，特别引人注目，被认为是2014年最常见的人类感染。这个真正的治疗绝境，已经有一些迹象。超广谱抗生素（如广谱头孢菌素和碳青霉烯类）——药物治疗的最后手段，已被证明对某些菌株完全无效。在欧洲，据估计，每年与抗生素多重耐药性相关的死亡总数为25,000。这种耐药性风险的快速发展，危害着21世纪的整个医学领域，需要有效的预防或治疗用抗生素，用于移植和主要外科手术以及复苏术。
快速诊断：一个决定性的因素
当一种细菌水解一种抗生素时，它会以某种方式关闭抗生素发挥作用的途径。Patrice Nordmann和Laurent Poirel开发的两种快速诊断检测方法针对的正是这一现象。这些检测试验，能够检测超广谱β-内酰胺酶和碳青霉烯酶（它可水解广谱头孢菌素类颌肠杆菌和铜绿假单胞菌中的碳青霉烯类）的存在。
两位研究人员开发出的CarbAcineto NP检测方法，可让我们检测鲍氏不动杆菌中的碳青霉烯酶活性；正是这种碳青霉烯酶活性，与这种类型细菌中的抗生素多重耐药性系统相关。这种检测方法，基于碳青霉烯类抗生素亚胺培南被碳青霉烯酶裂解时的酶法水解所产生的酸化特性。介质酸化，然后酸度（pH）指标由红色变为黄色。通过检测已经分离出来的细菌或任何部位感染，可以检测这种碳青霉烯酶的活性。在不到2小时的时间就可以得到结果，而目前可用的其他技术最少需要24小时，最多要72小时。CarbAcineto NP试验的敏感性和特异性接近于100%，医学上的诊断检测很少能到达这个值。
ViaFect转染试剂
CarbAcineto试验的开发，对于抗击抗生素耐药性的出现，是一项非常重要的贡献。这种方法简单、价格可取，并且，通过检测多重耐药性菌株，可以防止它们经由多重耐药性细菌引起的医院感染爆发进行传播，特别是在严重疾病患者中——这些人接受了复苏术。这种新的检测方法也为感染患者选择剩余较少的治疗方案，提供了指导。
（转化医学网www.360zhyx.com）
txyy_ygk 发表于 2014-7-9 11:19
经过两年努力，我们医院现在骨科抗菌药物用的比较规范了。一类切口抗菌药物使用率在35%~45%之间，品种一般 ...
创伤骨科手术感染的研究进展
2014-07-21 15:40 来源：丁香园作者：陈晓勇
摘要：伤口感染在创伤骨科的临床实践中并不少见，一旦发生就会产生严重的症状并增加患者的治疗费用。尽早发现可以明显改善患者的预后，否则就需要反复住院、多次手术，并需要在感染科医生的协助下长期静脉和/或口服应用抗生素。医护人员有必要充分了解围手术期中导致伤口感染的危险因素并采取适当的措施进行预防。
通过了解相关的临床症状、体征和诊断方法，可以减少骨科伤口感染带来的并发症和死亡率。来自Scottsdale Healthcare Level 1 Trauma Center, Scottsdale, AZ的Gil R. Ortega等通过对最新文献的回顾，旨在帮助骨科医生对骨科伤口感染的诊断和治疗有个更充分的了解，原文发表于Current Orthopaedic Practice 2014年第25卷上。
背景
本文中所指的骨科伤口感染包括了手术部位感染和外伤本身导致的伤口感染。美国国家疾病控制中心将手术部位感染定义为手术部位在术后30天或置入假体材料后90天内出现的感染。如今这一标准已被绝大部分的医疗机构和医务人员所接受。
手术部位感染的诊断依据包括：手术部位的脓性渗出、手术部位渗液细菌培养阳性、明确的感染症状和体征等。手术部位感染一般可分为切口感染和脏器腔隙间的感染，切口感染又可以进一步分为浅表（皮肤或皮下）感染和深部（深部软组织）感染。
此外，手术伤口可以按照微生物污染的程度分为：清洁伤口、疑似污染伤口、污染伤口和感染伤口四类。这种分类方法在术后伤口感染的描述中常常用到。虽然，我们对各种感染源的存在部位和自我复制和转移的特性有了多较为详尽的了解，但仍无法杜绝创伤后伤口感染的发生。
方法
作者对2008年以后Pubmed、OVID、Cochrane等数据库以“手术部位感染”、“创伤”、“骨科”、“伤口感染”为检索词进行了检索，对符合纳入、排除标准的15篇文献进行了分析。
危险因素
造成手术部位感染的原因较多，主要与患者本身或手术因素有关。源于患者的危险因素就包括：肥胖、吸烟、红细胞压积降低、血清葡萄糖水平升高、糖尿病等。源于手术的危险因素则包括：失血量超过1L、手术部位既往存在感染、伤口引流时间延长、医生或医院手术经验不足等。
其他的一些危险因素还包括术前洗手、抗生素使用、术区皮肤准备、无菌技术和手术时间等。ICU治疗史和Morel-Lavalle′e损伤分级也是不容忽视的危险因素。常见的病原菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和革兰氏阴性菌。
Chen等对开放性骨折病例中MRSA和革兰氏阴性菌感染的发生率进行了回顾，202例开放性骨折的病例中感染率为10%，而在这些感染病例中只有25%为MRSA感染，另有55%为革兰氏阴性菌感染，剩下30%细菌培养阳性的病例为多重致病菌导致的混合感染。
外伤性损伤常常会导致应激性高血糖症，而这恰恰增加了术后获得性感染的可能。Richard等对非糖尿病患者发生骨折创伤后的高血糖症和手术部位感染间的关系进行了分析。至少2次测量血糖在200以上或高血糖症指数在1.76以上，即认为是高血糖症。在790例中有294例（37.2%）诊断为高血糖症，其中有4.4%在术后30天内出现了手术部位感染。
高血糖症指数在1.76以上的病例共有134例（17%），感染率为7.5%，而其他指数正常的656例的感染率只有1.7%（P<0.001）。这提示我们对非糖尿病的创伤骨科患者所发生的高血糖症同样不可忽视。
艾滋病患者以往也被认为是手术部位感染的高危人群，但Bates等进行的单盲对照研究却对此持相反的观点，他们通过对609例患者的研究认为CD4低表达并不会增加手术部位感染的发生率。无论是清洁手术，还是污染的开放性骨折手术，HIV阳性和HIV阴性的患者手术部位感染的发生率没有差异。
但Guild等的研究仍坚持认为CD4的低表达会导致感染的风险增加。在该研究中，64例CD4值小于300的病例术后感染率为23%，而对照组的感染率只有3.9%。虽然目前的研究结果并不一致，但我们在术后均有必要对伤口情况进行密切的观察。对于CD4和手术部位感染的关系，仍需要进行更深入的临床研究。
预测性评分
对于创伤骨科的患者来说，充分了解相关危险因素对于预防伤口感染非常重要，但我们还可以通过预测性评分对手术部位感染的风险进行评估。过去，Gustilo和Andrson通常采用分级的方法用于指导创伤性骨折的治疗。Yokoyama等则基于Hannover骨折量表和Gustilo标准制定了一个用于评估四肢开放性骨折的评分系统。
他们将肌肉损伤、伤口污染、局部循环障碍等深部感染相关的危险因素纳入该量表。每个深部感染的危险因素分值为0-20分，总分在0-60分。分值越低，开放性骨折感染的风险越低。受试者工作特征（ROC）曲线提示深部感染的截断点为35分以上。作者认为，该评分系统有着较好的实用性，但仍需要对之做进一步研究。
Paryavi等进行了一项预后研究，结果发现全国院内感染监督（NNIS）评分和院内感染对比（SENIC）评分均无法预测创伤性骨折术后的手术部位感染。NNIS评分的ROC曲线下面积为0.52，SENIC评分的ROC曲线下面积为0.49，同时使用SENIC评分和NNIS评分则为0.50。
根据双变量逻辑回归分析，他们提出了一种创伤骨科手术危险因素（RIOTS）评分。这种评分方法包括了骨折类型、美国麻醉医师协会（ASA）评分和BMI，该评分方法的ROC曲线面积为0.75，具有较好的准确性。未来，我们仍需要对伤口感染预测评分的方法不断地修正和进一步研究。
预防性抗生素的使用
随着耐药菌的不断增多，关于使用预防性抗生素的争议也越来越多，但只要及时正确的使用抗生素，对于预防骨科手术的手术部位感染仍具有非常重要的意义。
Gillespie和Walenlamp对髋部和其他长骨骨折的患者预防性使用抗生素对预防手术部位感染或其他院内获得性感染的作用进行了一项系统性研究，结果发现23项随机或半随机对照试验中的8447例使用单次剂量的预防性抗生素可明显减少手术部位的深部感染和浅表感染。
他们因此认为，对于闭合骨折的病例，如果使用的抗生素可以从手术开始至闭合切口始终发挥作用，单次剂量的抗生素可以获得和多次剂量抗生素相似的预防效果。他们还认为，头孢曲松钠是预防感染最为最经济选择。
Saeli等在最近进行了一项随机对照的初步试验，拟观察预防性使用万古霉素合并头孢唑林钠是否可以减少开放性骨折患者手术感染的发生率。共有130例随机分配至头孢唑林组或头孢唑林+万古霉素组，结果两组的感染率没有明显差异。
作者认为，可能需要更大样本的研究才能明确万古霉素在预防开放性骨折感染的有效性。虽然其他抗生素的预防性效果还有待于进一步研究，但正确的使用头孢菌素确实可以起到预防伤口感染的作用。
预防感染的措施
术前双手消毒仍是预防手术部位感染最重要的手段。已有临床证据提示，正确的洗手是减少感染的关键。常用的洗手消毒液包括酒精、聚维酮碘、洗必泰。Tanner在一项系统性回顾中认为，用酒精涂抹预防感染的效果和用液态消毒液刷手相同，而在液态消毒液中，葡萄糖酸氯已定抑制菌落形成单位的作用比聚维酮碘更好。
在手术部位铺单可以吸收伤口渗液、保护组织，并可阻挡细菌的侵入。一项Cochrane系统回顾纳入了16项关于手术铺单预防感染的随机对照研究，结果发现覆盖伤口的贴膜减少手术部位感染风险的观点仍缺乏足够的证据，关于整体式贴膜（one dressing type）预防感染的效果更好的说法也同样缺乏依据。
手术贴膜（铺单）的选择不仅要顾及减少感染，还应该更多的考虑经济因素和患者的具体情况。
负压引流（NPWT）现在已经成为创伤骨科闭合伤口的常用手段，其优点之一就是可以减少革兰氏阴性杆菌侵犯伤口，因此NPWT已经成为预防手术部位感染的重要方法。
Stannard等对NPWT对下肢感染的高危病例的影响进行了随机对照研究，研究对象为4家一级创伤中心的249例创伤患者，对照组的122例中23例出现感染，而NPWT组的141例中的只有14例出现感染（P=0.049），对照组发生手术部位感染的相对危险度几乎是NPWT组的两倍。
Blum等进行一项回顾性研究也得到了相似的结果。他们共纳入了229例开放性胫骨骨折的病例，结果发现NPWT组和传统敷料组之间的感染发生率有明显差异，且NPWT组感染率更低。这些研究均认为，下肢外伤的高危病例、开放性胫骨骨折和其他外伤性骨折的病例尤其适合使用NPWT来预防手术部位感染和深部感染。
现在很多医生习惯使用订书钉来替代缝线。为了明确观察不同伤口闭合方法对浅表感染的影响，Smith等进行了一项meta分析，683个伤口中332个使用缝线闭合，351个使用订书钉，结果发现订书钉的浅表感染率几乎为缝线的4倍。
Shantz等旨在此基础上进一步实施了一项随机对照研究，结果发现缝线组（18/79）和订书钉组（13/69）的感染率没有差异。因此，我们需要进行更多的临床试验进行深入的研究。但考虑到meta分析的证据水平更高，因此在使用订书钉时应保持足够的慎重。
曾有meta分析认为结直肠外科患者接受辅助供氧有利于减少术后感染，因此Stall等进行了一项随机对照研究，观察辅助供氧是否可以减少开放性骨折切开内固定后的感染率，他们发现术中及术后给予吸氧浓度80%的术后感染率（12%）要低于吸氧浓度为30%的对照组（16%），但组间差异并没有统计学意义（P=0.31）。
因为这仅仅是一个初步研究，未来仍需要进行更大样本的研究以观察组间是否有明显差异。
结论
创伤骨科的伤口感染仍是临床上不可回避的问题，它可以明显增加患者的发病率、死亡率和经济负担。这就要求我们进行更多的循证医学的研究来改进目前的治疗手段。 骨科医生是该更换理念了，知识要更新，不要老是用过去的观念看待问题 【报告称中国基层医院抗生素滥用超六成】抗生素是医院里使用最频繁的药物，但其中有多少是滥用？10月6发表在美国医学会杂志的一份研究称，在中国基层医疗机构，门诊处方中抗生素使用率达52.9%，这其中有60.6%为滥用；住院病人的数据更惊人，77.5%使用抗生素，其中75.4%为滥用。 中国滥用抗生素现象很常见，关键是领导有无决心把抗生素这个浩大工程给整顿下来，领导的决心很重要
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