大叶性肺炎的治疗是否合理（丁香园的病例）
本帖最后由 gjs661 于 2009-7-19 21:13 编辑http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=146&id=13736295&sty=1&tpg=1&age=0
收治一个大叶性肺炎的病人,在治疗上让我感觉有些不懂的地方,拿来让有经验的人指导一下,时间很久了,大致说下吧:
患者是一个24岁男性,平时喜欢运动,所以身体基础条件挺好,入院前1周突发高热,最高38.5度,伴咳嗽，咳白色泡沫痰，查血象正常,好象一直在4-5千水平,外院一直考虑病毒感染,予康泰克、解热药及中药口服治疗,2天后仍发热，就诊当地医院输病毒唑、中药治疗，效果不明显，3天后就诊另一家院门诊，查胸透考虑左肺下叶炎症，血象仍正常，中性80%，予静点克林霉素及口服三代头孢治疗2天后效果不佳，此阶段，体温高峰达39.5度，且体温持续高于正常，遂就诊我院门诊收入院，血气提示血氧63mmHg，血象较前无明显变化，生化指标正常，予广谱青霉素类美洛西林加口服大环内酯类抗感染，查胸CT提示左肺下叶大叶性肺炎，予停用后者，单用青霉素，但1天后仍高热，主任查房要求加用万迅800mgQ12h，2天后，体温高峰同前，发热时段缩短，有体温正常期，但患者自觉喘憋，血气较前无明显改善，血压示100-120/60-70，主任查房让停用美洛西林，直接调整抗生素为倍能继续联合万迅抗感染，治疗4天后体温正常，血气改善，调整为三代头孢治疗3天后带口服药出院。
请讨论
1.诊断是否正确？
2.抗菌药物选择是否合理？
本人对药理学和抗生素合理应用基础差，但直觉感到抗生素应用欠合理，既然诊断已明确，抗生素就应按疗程足量使用。
回复 #1 gjs661 的帖子
大叶性肺炎诊断不准确，考虑社区肺炎或非典型肺炎？在诊断不明确下，抗菌药物应用多是经验性的，缺少明确病原体的目标治疗？有条件应作细菌学检查。
请大家讨论！ 一直是经验用药，没有病原学结果吗，是根本没有做还是？
儿科医生的几点看法
1.关于诊断：从提供信息无医院感染肺炎可能，首先考虑社区获得性肺炎。如正规治疗无好转，应警惕人禽流感可能。但从治疗转归可排除禽流感。青年男性，急性起病，发热、咳嗽、咳痰，胸透、胸部CT提示左下肺大叶性肺炎，血常规中性比例0.8。考虑大叶性肺炎、肺炎支原体肺炎可能。2.病原判断：应做痰培养、血培养、血肺炎支原体Mp-IgM，Mp-IgM当天出结果，阳性则诊断肺炎支原体肺炎，阴性诊断肺炎链球菌肺炎。
3.抗菌药物选择：在病原不完全明确时，可选择覆盖肺炎链球菌和肺炎支原体的联合治疗。
针对肺炎链球菌，如考虑PISP,可选择大剂量青霉素、大剂量阿莫西林，或者头孢噻肟、头孢曲松。 可先用头孢曲松间隔4小时再用阿奇霉素。 确实头孢曲松疗效不佳，可考虑换用万古霉素。
4.治疗的不足：A.从治疗经过看诊断为肺炎链球菌肺炎，而非肺炎支原体肺炎。
B.抗菌药物更换太频繁，一般应48~72小时评价疗效。
CT诊断大叶性肺炎后，单用美洛西林欠妥。
应用去甲万古霉素后再联用美洛西林没有必要。
应用去甲万古霉素48小时，发热间隔时间延长，联用美罗培南更无必要。
感觉对于社区获得性肺炎病原判断、抗菌药物选择循征医学指南掌握运用欠准确。
对肺炎链球菌的耐药情况， 美洛西林、去甲万古霉素、美罗培南等抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性强弱掌握不准。
儿科医生的看法，请呼吸科专家发表高见。:P :P
回复 #1 gjs661 的帖子
1、诊断应该是明确的（经CT检查提示左肺下叶大叶性肺炎）。2、查血象白细胞一直正常，仅中性偏高，用药上，个人认为抗生素仅用倍能即可，不必加用“万迅”。:) 诊断明确，应在第一时间完善相关检查如痰培养+药敏实验，可指导用药，而不会导致频繁更换抗生素。
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