长期中心静脉导管肝素静脉注射帽溶液污染引起感染群突发之处理
台湾感控杂志
长期中心静脉导管肝素静脉注射帽溶液(Heparine catheter-lock solution)污染引起感染群突发之处理
编辑部
医疗科技进步，许多病情复杂病人使用中心静脉导管作为静脉输液、给药、及给予血液制品、全静脉营养之途径；同时亦提供血液透析和病患血液动力学监测。
长期中心静脉导管相关感染经常与皮肤微生物污染导管活塞(catheter hub)，造成导管内移生有关，常见的革兰氏阳性菌如coagulase-negative staphylococci和Staphylococcus aureus。导管活塞也可能被医疗照护者双手之革兰氏阳性或阴性菌所污染。输液是另一个污染来源，可能引起群突发，主要微生物是革兰氏阴性菌。在导管肝素静脉注射帽溶液污染引起的群突发中，曾发现有Pseudomonas species和Ralstonia pickettii。
对某些病患而言，放置长期中心静脉导管是不可避免的，重新置换导管，需要再一次的手术过程、额外的费用及导管照护技术。此研究在叙述导管肝素静脉注射帽溶液被P. putida和Stenotrophomonas maltophilia污染，引起感染群突发之处理。
研究在巴西一所私人医院，共有250床，以治疗外科和肿瘤科病人为主。多数肿瘤科病人使用中心静脉导管接受化疗。收案病例包括使用中心静脉导管肝素静脉注射帽之住院和门诊病人。2003年3月14日，2名发烧病人血液培养出相同异常的细菌。次日，7位病人血液培养确认为P. putida，怀疑群突发感染，个案定义为血液培养出P. putida之病人。所有肿瘤和放置中心静脉导管之住院或门诊病人都在肿瘤科门诊追踪，所以，强烈怀疑中心静脉导管肝素静脉注射帽溶液为群突发感染源。
首先回收医院中所有含肝素静脉注射帽溶液之注射器，进行肝素细菌培养。主治医师通知2003年3月11日到3月15日所有使用导管肝素静脉注射帽溶液之病人回门诊由导管处采血检验，有些病人则由周边静脉抽血送检，并给予含amikacin (2 mg/mL)的肝素(100 U/mL)注入中心静脉导管，每24小时1次，同时给予口服ciprofloxacin 0.5g，每天2次，直到血液培养结果出来。如果血液培养结果为阴性，即停止抗生素治疗。血液培养为P. putida或病人产生临床症状，则给予抗生素治疗14天，同时给予含amikacin (2 mg/mL)的肝素(100 U/mL)溶液，注入中心静脉导管。病人完成治疗48小时后，会再由中心静脉导管处抽血做血液培养，然后继续追踪6个月，如果病人血液培养结果仍为阳性或症状持续、导管功能不良或不需要时即拔除导管。
48名有中心静脉导管之病人中，总计44位做了血液培养。32位病人由导管处抽血培养出P. putida，同时5位周边血管抽血亦培养出P. putida，另其中有9位病人血液培养出S. maltophilia。
注射器肝素和病人血液培养出3种不同基因型(A、B和C)之P. putida，所有注射器溶液皆有A基因型，2个注射器溶液培养出B和C基因型，1个注射器肝素分离出3种基因型，但皆未分离出S. maltophilia，有3位病人同时感染了2种不同菌株之P. putida。
32名病人中，27位放置长期中心静脉导管，5位为短期静脉导管，短期导管很快即拔除。长期中心静脉导管病人的治疗共有27种不同方法，17位病人接受一种或多种口服或静脉抗生素治疗合并使用含抗菌剂肝素静脉注射帽溶液，10位病人未使用含抗菌剂肝素静脉注射帽溶液。总计27位病人，19位(70%)成功治愈，在6个月追踪期间未拔除导管。
引起血流感染群突发因素包括注射溶液或药物污染，污染可能发生在制造过程中或是外在的，例如复合剂量药瓶的使用。本研究感染群突发是因制药商在操作注射器预先注入肝素过程中污染。其它如药商生产药物时污染，譬如Exophiala污染注射的类固醇，Pseudomonas fluorescens污染肝素食盐水冲洗溶液。P. putida虽曾被报导污染自来水和防雾溶液，但感染的流行病学研究很少，且潜在的来源未确定。
这次群突发涉及32名肿瘤病人有P. putida菌血症，其中9位亦被S. maltophilia感染。肝素则皆未培养出S. maltophilia，虽然基因分型结果显示5株S. maltophilia皆相同，2种可能：一为病患间交互感染，或有共同来源，因S. maltophilia广泛分布在环境里，在医院中分离出来的也许有很大的差异；交互感染曾导致骨髓移植病人发生S. maltophilia感染群突发(起因于未洗手)及婴儿室群突发，有些报告指出S. maltophilia可能有共同污染源，包括自来水、水龙头喷雾器、呼吸器温度感应器，医院病房环境和医疗设备。在这次群突发中可能是肝素被P. putida污染引起，也许也被S. maltophilia污染但未被侦测出来，而这类型的交互感染以前未被提到。
通常治疗导管相关感染的方式为拔除导管，如果是由革兰氏阴性杆菌感染，多数学者建议拔除导管，因为容易复发和致死的高危险性。在不可能拔除导管情况下，如果是coagulase-negative staphylococci引起的感染，可以尝试保守的治疗。治疗的方式包括使用含抗菌剂的肝素，也许可以解决导管相关感染。在体外可用于治疗生物膜中革兰氏阴性杆菌造成导管相关感染的抗生素包括amikacin、ceftazidime、cefepime和ciprofloxacin。
在本研究中一确认群突发感染，即给予疑似感染病人许多不同的治疗，包括口服抗生素及静脉抗生素治疗、注入含抗菌剂的静脉注射帽溶液。尽管治疗方式不同，导管相关感染的治愈率在群突发到6个月的追踪期间仍非常高(70%)，也许是因实时确认群突发并及早给予治疗，其它原因也许是P. putida对人类致病性较低。
[译者评]
对于需要长期接受化学治疗的肿瘤病人而言，长期中心静脉导管之装置，可免除寻找血管之困扰，亦可减少病人痛苦；然而随着中心静脉导管的大量使用，导管相关之血流感染问题日益增加。造成中心静脉导管相关血流感染因素包括：皮肤菌落群聚、活塞(hub or
stopcock)、其它感染部位经血流移行、消毒溶液污染、医疗人员双手。国外研究显示在美国加护病房中，每年约8万次导管相关血流感染发生，造成2万8千人死亡，也导致每年增加23亿美元治疗这些感染。为了避免中心静脉导管相关血流感染发生，临床医护人员在执行中心静脉导管放置前，应确实洗手，执行时应使用无菌技术，穿戴口罩、发帽、无菌衣、无菌手套及使用无菌覆盖单。此研究中群突发感染，主要起因于制药商操作注射器预先注入肝素时污染所引起。医院在采购药品前，应确实评估药商是否依照卫生署订定之药品优良制造规范执行；国内多数医院由护理人员抽取导管肝素静脉注射帽溶液给予病人注射，也应确实遵守给药的无菌技术，才能确保病人用药安全与健康。而对于中心静脉导管相关之血流感染病人，给予含抗菌剂肝素静脉注射帽溶液使用，如果能提高病人的治愈率，不但可减少执行侵入性治疗时对病人的伤害，相对的也减少医疗成本支出，对医院营运也很重要。
[台北荣民总 医院 颜碧秋/王复德摘评]
参考文献
1.Dias MBS, Habert AB, Borrasca V, et al: Salvage of long-term central venous catheters during an outbreak of Pseudomonas putida and Stenotrophomonas maltophilia infections associated with contaminated heparin catheterlock solution. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:125-30.
2.O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al: Guidelines for the prevention of Intravascular catheter-related infections. MMWR Recomm Rep 2002;51:1-29.
3.陈瑛瑛，王复德：血管内装置相关感染之预防新指引。感控杂志 1997;7;92-102。
回复 #1 safihu 的帖子
谢谢提供信息。院感科是医院的良心，所以我们要加强重点部门、重点部位及重点环节的管理。这样医患互利互惠而双赢。:lol 手卫生在医院里预防感染的重要性有一次体现，感控预防掌握在每个人手里。 很好的信息，谢谢分享！院感科的监督作用要充分发挥！回复 #1 safihu 的帖子
我们的责任重大啊！加强监督职能迫在眉睫。:handshake 谢谢这样的好信息。请问目前对肝素帽有无统一护理规范？比如说将肝素帽用无菌纱布包裹更换频次等。
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