基础医院感染管理考核标准
层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则
被考核医院 时间： 年 月日 折算百分制后得分
考核项目 分值 考核标准 检查方法 扣分原因 得分
组
织
管
理
（20分） 一、医院感染管理的组织机构和部门职责
10 1.成立医院感染管理委员会，一年至少两次召开医院感染管理会议、研究有关事项的记录。
2.有医院感染管理专（兼）职人员，有定期指导临床消毒隔离和控制感染病例的情况记录。
3.每个临床科室成立科室医院感染管理小组，有本科室感染控制病例的事件或情况记录。
4.有各级各类人员医院感染管理的岗位职责并知晓。
5.医院感染管理专（兼）职人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识培训持证上岗。 现场查看
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二、医院感染管理的规章制度 5 每个医院有符合本院具体情况的规章制度，至少有“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“职业防护制度”、“医疗废物管理制度”、“医院感染管理培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。每少1个扣0.5分. 现场查看
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三、医院感染知识培训 5 1 .各级各类人员须按要求参加医院感染知识培训，要求每年不少于6学时。3分
2.有医院感染知识培训记录.1分
3.参加医院感染管理知识考试.1分 现场查看
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基
础
措
施
（55分） 一、布局流程 2 1.布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。
2.治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确. 现场查看
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二、医院感染监测 5 1.医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
2..医院感染病例要完善各项的辅助检查，确诊后填写“医院感染病例登记卡”，24小时内上报医院感染管理科
3.有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记
4.医院感染漏报率≤10%。 现场查看
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三、抗菌药物使用情况 5 1. 严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。
2.有“围手术期”用药制度，并按规定落实.
3..限制性药物和联合用药有使用指征.
4.根据药敏结果用药，提高送检率.
5.病历中写明给药剂量、途径，并且书写规范. 现场查看
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四、消毒隔离执行情况 15 1.科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐
2.环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
3.拖布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。
4.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，利器盒放置于治疗车的侧面，治疗车上应配有速干手消毒剂。
5..压脉带：一人一根一用一消毒，处理方法：搓洗→晾干 (有污染时500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→冲洗→晾干)
6.口服药杯：清洗→晾干(有污染时500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→冲洗→晾干)
7.血压计：平时每天用清洁抹布擦抹外表面，然后每周1次用75%酒精纱布擦外表面，布袖套每周清洗1次.
8.听诊器：每次使用后用75%酒精纱布擦外表面
9.电动吸引器及引流瓶：每次使用后用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂擦抹吸引器外表面。管道及引流瓶清洗→500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→冲洗→晾干
10.体温表：流动水清洗擦干,含氯消毒剂500mg/L盖盒浸泡30分钟，冷开水冲净纱布擦干备用，冷开水和消毒液每日更换，盛消毒液容器每周灭菌2次。传染病病人和特殊感染病人专人专用
11.氧气湿化瓶 管芯、雾化瓶、呼吸机管道：清洗→500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→清水冲洗→干燥保存→有效7天。连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥收容。吸氧湿化瓶内用无菌水。
12.病床应湿式清扫，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗凉干备用
13.病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干备用
14.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时更换
15.病人出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒. 现场查看
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五、无菌操作执行情况 10 1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
2.高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天），
3. 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置（距离地面≥20cm ，距离墙壁5cm），包内有化学灭菌效果监测指示卡，包外有灭菌包名称、灭菌日期，有效期、打包人姓名、灭菌标志（3M胶带）、不能用系绳打包法。按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。
4..进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。
5.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。
6.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。
7.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。
8.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。
9.从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。无菌持物钳罐（干罐）4小时更换1次.
10、将洗净、干燥的诊疗器械、器具与物品放入2%的碱性戊二醛溶液中完全浸没，并应去除器械表面的气泡，容器加盖，温度20℃～25℃，消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10h。无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。强化酸性戊二醛使用前应先加入pH调节剂（碳酸氢钠），再加防锈剂（亚硝酸钠）充分混匀。在20℃～25℃温度条件下，加入pH调节剂和亚硝酸钠后的戊二醛溶液连续使用时间应≤14d。 现场查看
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六、手卫生制度落实情况 5 1.病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，有洗手图。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。
2. 应配备干手物品或者设施，可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
3.不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。速干手消毒剂写开启日期，易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为30天，不易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为60天，
4.掌握7步洗手法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、 指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。
5.医务人员掌握卫生洗手指征和手消毒指征，回答有条理、基本要点包含在内。 现场查看
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七、一次性医疗卫生用品 2 一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。 查看资料
八、医疗废物及污水管理
4 1.医疗废物严格分类收集，损伤性医疗废物置利器盒，感染性疾病患者的分泌物、排泄物医疗废物置双层黄色包装袋。其他感染性废物置一层黄色包装袋。置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。
2.自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。
3.医疗废物暂存处应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。
4.基层医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。 现场查看
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九、消毒灭菌效果监测 5 1.空气、物品表面、医护手卫生、使用中的消毒剂监测微生物半年监测一次（重点部门除外），监测合格。
2.. 紫外线灯照射消毒有登记，普通紫外线使用1000小时，且每周用70-75%酒精擦拭2次，移动式消毒机是按照说明书上的，一般是5000小时左右。更换灯管时有更换日期。
3.紫外线灯管每2个月用紫外线强度照射指示卡进行辐照度值测试一次，资料保持3年。
4. 医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，应根据消毒对象选择消毒剂的种类。使用中的含氯消毒剂每日一次监测，（消毒浓度试纸），戊二醛每周监测一次，并有监测记录。
5、高压灭菌物品，B-D试验、工艺监测、化学监测，每锅、每包进行并做好记录。 现场查看
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十、职业暴露 2 1.有职业暴露培训内容和落实措施。
2.医务人员知晓发生锐器伤的初步处理流程。 查看资料
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重
点
部
门
（25分） 手术室 8 1.手术室独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。
2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。
3.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。
4.灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内，各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。
5.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。
6.各类设备、物品整洁卫生，空气，物表体表、消灭剂、消毒剂，手卫生监测合格
7.严格遵守手卫生规范，按步骤要求洗手和手消毒。
8. 感染性医疗废物处理符合标准，清洁工具专管专用，用后消毒。 现场查看
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产房、人流室 7 1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。
2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作，有呼吸道及皮肤感染者不得进入。
3.接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。
4.接送病人平车定期消毒，产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒2次。
5.冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污物桶保持清洁干净。
6.产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离待产、分娩。按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。
人流室参照产房执行。
7. 医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。垃圾出室交接登记资料齐全。胎盘及死婴按相关医疗废物处置。 现场查看
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口腔科 6 1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。
2.开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。
3.手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等数量应与病人相适应。使用防虹（回）吸手机。
4.进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。
5.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。
6. .防护用品齐全，标准预防到位，必要时戴防护面罩或防护眼镜。 现场查看
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中医临床科 4 1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。
2.进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。
3.进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。
4.一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。 现场查看
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及时雨，谢谢老师的分享！！ 下载学习中，谢谢分享。 学习了，谢谢老师分享！ 1240414077 发表于 2014-6-13 15:57
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院感制度太好了下载了学习了，谢谢！ 路过学习学习{:1_1:} 学习了，谢谢老师无私分享。 学习了，谢谢老师无私分享。.... 我想请教下老师，你们的村卫生室也有配消毒室吗？格局能符合要求吗？ 不断学习，不断成长！ 下载学习了，谢谢老师！ 太好了，下载学习{:1_1:} 谢谢老师的分享，下载学习了。 下载学习谢谢老师分享
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