JAMA：且看美国如何应对“输液荒”
2014-05-22 16:48来源：丁香园作者：Happy_1990自1月中旬以来，美国南卡莱罗纳滨海癌症中心的护士们每周都要花几个小时时间，为需要化疗的患者寻找静脉注射液的供应商。假如搜寻失败，医院的医生就得面临一个艰难的选择——哪些患者会得到治疗，而剩下的患者只能等待。“最糟糕的情况是患者没有接受治疗而死亡。很幸运，这种情况并不多见，然而一旦出现，后果会非常严重。”该中心的肿瘤医生Paudel博士提到。正常情况下，中心储备一周静脉注射液的量只需要护士半小时就能完成，但1月份以来的全国性紧缺已成为该中心，甚至其他地区医院面前非常棘手的难题。有2家大型静脉注射液的生产商将这次紧缺归因于流感季节引发的大规模需求，但也有医疗企业质疑称经济或其他因素才真正导致了这次紧缺发生。http://img.dxycdn.com/cms/upload/userfiles/image/2014/05/15/A1400094854_small.jpg
图示2010年-2014年美国药品紧缺情况为了应对这一难题，一些肿瘤医生于2月份采用网上调研的方式，自发成立了一个名为“肿瘤社区联盟（Community Oncology Alliance）”的倡导组织。在66名回应者中，大部分都开始采取措施来避免紧缺局面，接近半数就已经调整了患者注射液的情况。该组织的执行董事Ted Oken指出，肿瘤医生尽己所能地获取静脉注射液，包括加价购买、使用葡萄糖注射液代替生理盐水、拆分大的包装等等。有些生理盐水的供应商甚至强迫医生签署为期1年的合同，捆绑销售公司的其他产品。医院同样感受到了问题的严重性。一份源自美国医院药剂师学会（ASHP）的调查显示，在2月初，76%的美国医院及其他健康中心都受到生理盐水紧缺的影响。超过半数的机构采用各种手段，保证生理盐水供应，到目前已基本满足患者的需求。为此，ASHP的专家提供了几条可供参考的策略。1、对于能饮水的患者，尽量采取口服的方式替代静脉输液。2、在可行性的基础上，制定相关可替代品的政策。3、根据最新美国外科医师协会指出的非急需实行手术，合理安排术后的补液情况。4、评估患者在每个交接班后接受静脉输液的情况，必要时可停止输液。5、少量输液时使用更小的包装。6、及时储备静脉输液，应对突发情况。7、使用商业透析液替代传统的生理盐水。在ASHP调查结果中，有29%的回访者称他们无法满足所有患者的需求。其他的结果包括：使用了例如复方乳酸钠注射液或葡萄糖/氯化钠注射液等替代产品（64%），变更患者注射剂量（48%），给危重患者优先注射生理盐水（29%），推迟患者治疗计划（3%）。来自美国犹他大学药品信息服务中心的主管，Erin R.Fox博士提及：“我们对近几年基础药品的紧缺感到非常恼火，但也很无奈。通常大多数医院手头都会存有一周输液量的储备，像地处偏远的犹他州立医院会存有一个月输液量的储备。但截止到1月中旬，该医院实际仅能维持2天供应。”位于伊利诺伊州的西北纪念医院已采取措施来减少静脉注射液紧缺对患者治疗的影响。在良好供应的条件下，截止到3月中旬，该医院还没有患者因此受到影响。而其他医院就没有这么好的情况了。随后，临床医生、供应商、医院药品管理人员之间开展相互合作，共同应对这一难题。但这随之带来的，是增加了医护工作者的工作时间和接近10万美元的花费。紧缺原因尚不明晰美国食品药品管理局（FDA）和两家重要的静脉注射液生产商将紧缺原因归结为流感季节引起的需求高峰，但实际根据美国疾控中心的调查，在2014年上旬之前将不会迎来流感高峰，2013年18-64岁确诊流感的患者住院率较前三季度明显增加（Arriola CS etal. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63:137-142），且主要为H1N1病毒感染。尽管如此，类似的紧缺还没出现过这样严重的局面。先前由质量问题造成了一定程度无菌注射液紧缺的局面，而且最近的召回事件并没有引起百特（Baxter）和赫士睿（Hospira）两家公司的重视。另外，有限的生产规模、较低的利润回报也会加重这一紧缺的局面。但查明药品紧缺的实际原因仍非常困难。展望百特医疗公司的发言人，John O’Malley在邮件中提到：截止到2013年，百特医疗公司的注射液生产规模计划增加3%，到2014年，该数字将会升至4%。同时，公司也会寻求外部资源，共同应对这一难题。在紧缺期间，临床医生们救治患者的表现得到了Fox的赞赏。“医生，护士，药剂师齐心协力把对患者的影响降到最小，即便这是一项非常艰难的工作。”Fox如是说。
这让我们输液大国是无法理解的{:1_9:} 每个国家的国情不一样，不过还是学习了，多了解了不同的情况 同意wxqhn2006老师的说法。 患病胆囊不能“一切了之”
健康报讯（通讯员张晓华记者杨力勇）“对患病的胆囊不能再‘一切了之’，应尽可能保留其器官功能。”近日，在河南省郑州市举办的全国内镜微创取石（息肉）保胆技术学术大会上，内镜微创保胆理论创始人、北京大学第一医院外科张宝善教授呼吁，胆囊手术治疗模式应由以切除为主向以保胆为主转变。
张宝善说，我国人群有10%左右患有胆囊疾病，围绕胆囊疾病的治疗保胆还是切胆的争论，也一直没有停止。过去，切胆理论占据主导地位。早在120多年前，德国医生卡尔·郎恩布赫（Cal·Langenbuch）就提出了“温床学说”——胆囊应该切除，不仅因为它含有结石，而且还因为它能长结石。张宝善认为，这种学说高估了胆囊结石的复发率，更忽略了胆囊功能的存在。胆囊结石之所以复发，主要与传统取石手术残留率过高有关。“在目前的科技水平条件下，复发率不可能为0。为了追求复发率为0，而容忍胆囊切除术后的种种合并症，这种思维是要不得的。”
张宝善认为，保胆取石手术是保障胆囊结石患者生活质量的上选。其中，内镜保胆技术是避免胆囊切除误伤胆总管的最可靠方法。提高胆道镜技术水平，开发胆镜碎石吸附器，探索胆囊结石形成的机制，预防胆囊结石生成等，才应该是努力的方向。
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