ICU患者人工气道的管理
近段时间，常常泡在神经外科的重症监护病房，发现了不少问题。针对人工气道未使用机械通气的患者提出了一些改进建议如下：我院ICU医院感染管理存在的问题及整改建议近期我科重点对ICU气管切开患者的医院感染预防与控制措施进行了检查，发现存在以下问题：
1、气管切开插管气囊未充气。
检查中发现，气管切开插管的病人导管气囊均未充气。因导管与气管之间存在间隙，口腔分泌物甚至胃内容物极易返流进入下呼吸道，而误吸是医院获得性肺炎的主要感染途径。
改进建议：气囊适量充气。不定期放气、充气调整气囊压力。放气前吸净咽喉部分泌物。既往认为，气管插管或气管切开套管的气囊应常规定期放气—充气，其主要目的是防止气囊长时间压迫气管导致粘膜损伤。而现用的为低压高容气囊气管导管，充盈后接触面积大，压力分布均匀，充气适当较少引起损伤，故无需定时放气，且对预防误吸有一定保护作用。
2、气管切开患者的气道湿化不充分。
在检查中发现一例病人，气管切开后，3天内因痰液堵塞而更换气管切开导管2次。我院ICU现行的气道湿化方式为：雾化吸入3次/日+每小时气道内滴入雾化液数滴+导管开口以湿纱布覆盖。因气管切开病人每日由呼吸道失水约200 ml，所以湿化量以200～250 ml 为宜，而我院湿化液量远远低于此数量，且病房内无加湿设备，空气干燥，进一步加重了患者痰液粘稠而结痂。
改进建议：雾化吸入+持续气道湿化+室内加湿器。持续气道湿化具体可采用微量注射泵或一次性镇痛泵持续泵入湿化液不低于200 ml/天，确切的湿化量应根据室温、空气湿度、体温、病人的出入量、痰液的量和性质作适当的调整。
3、吸痰操作不符合流程。
具体表现在：戴手套后右手触及除吸痰管外的其他物品，吸痰时有时未遵循先气管后口腔的原则，吸痰管未做到一用一更换，用后的吸痰管保存于冲洗液中。
整改措施：严格执行护理部下发的吸痰技术操作规程。
4、预防肺部感染的其他改进措施：
①防止误吸：采取正确的卧位。若无禁忌症应改平卧位为30～45°的半卧位，尤其是鼻饲的病人，鼻饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头30～45°以避免误吸。
②加强口腔护理，每2-6小时一次，宜选择洗必泰漱口液。
充分的气道湿化、正确有效的吸痰方法、气囊管理及预防肺部感染是气道管理中非常重要的４个方面。目前我院气管切开术后气道管理方法急待规范，望予以重视。
感染管理科09-01
请教各位老师，针对以上措施看看有哪些不够严谨，请再帮我提些修改意见。
针对第一条气囊充气的问题，查了一些资料，有写充气3-5ml，有写充气5-8ml，在没有测气囊压仪器时，应以充气多少为宜呢？以是手触之如口唇还是耳廓的硬度呢？产品说明书上没有相关的说明。 很好的一个反馈书，有理有据，值得学习。 确切的湿化量应根据病人痰液的量和性状作适当的调整。有的病人痰液稀薄是不需要持续湿化的 气囊充气的问题，一般充气3-5ml，以气道刚好不漏气为佳。
回复 #1 阳光 的帖子
您的反馈书写得真好,想请问老师:这类病人在这个季节是否要考虑控制室内温湿度? 真好的资料，我都没有注意到这些，您的工作开展的真细致，值得学习！谢谢！已经复制了您的劳动成果拉，学习中。回复 #1 阳光 的帖子
”若无禁忌症应改平卧位为30～45°的半卧位“请问你们是怎样执行呢？我观察到我院ICU使用呼吸机的病人基本上是随意体位。回复 #1 阳光 的帖子
ICU危重病人多，半卧位执行起来很难啊，请介绍经验好吗？谢谢！:lol 很细致的工作。加强口腔护理，每2-6小时一次，宜选择洗必泰漱口液，这个频率能执行得下来吗，我们的ICU很难。今年开始增加一次了，每天也就三次。 参考相关指南，很详细。是否需要该ICU监测的数据，会更具有说服力？ 非常细致!气道湿化液写明每天的量作为指标不太妥,只能将其作为宣传资料,因为每例患者的情况不一样,应根据痰液的性状与量来作湿化.
你院现在是否有洗必泰液提供给临床?如果没有最好能提出人家能实施得了的措施. 首先谢谢各位老师的指点。
对于各位老师的不同意见，咱们再来讨论一下：
1、气道湿化
这个问题确实令人头痛，在这个贴子中http://bbs.sific.com.cn/viewthread.php?tid=12927我也有过讨论，但仍然没有一个明晰的结果。根据以前我在某大医院ICU进修中学习到的经验，综合我院ICU的病室环境和观察到的情况，目前我仍然倾向于持续气道湿化。建议措施中可否加上：根据患者痰液粘稠度和引流是否通畅评估湿化效果并及时做出调整：如频繁咳嗽、分泌物多而稀薄，表明湿化过度；痰液稀薄、可顺利吸出，表明湿化满意。
2、卧位
我院ICU患者在没有禁忌症的情况下，基本上采取的是抬高床头20度的卧位。在此基础上再抬高一点应该没有难度。至于如何保持体位，在这个贴子中http://bbs.sific.com.cn/viewthread.php?tid=6633&extra=page%3D5学到了好方法，回头试过再告诉大家效果如何哈。
3、口腔护理
建议书中的措施是我的理想，也是向大家传达的一种理念。目前在与ICU护士长沟通中了解到，由于护理人员严重缺少，理想可能达不到了，也向柳管学习，先在现行的每日二次的基础上再加一次吧。至于漱口液，我院现用的是朵贝尔液，仍建议更换为洗必泰漱口液，建议医院购进。
4、监测数据
这个对于我有些难度，多方面的因素。只好选择在没有本院的对比数据下，借用别人成功的经验了。
等一上班就与ICU的主任护士长沟通协商，然后再根据情况做下一步的工作，可能要不断地磨合，渗透。 阳光版主真是细致认真，休息期间也在考虑工作的事情，受到您的启发，明天我也去观察一下ICU气道湿做得怎么样～ 这张问题反馈表写得很好，值得我们借鉴，抓住了问题的焦点，分析的有理有据，对临床科室有指导意义。
回复 #12 阳光 的帖子
"仍建议更换为洗必泰漱口液，建议医院购进。"据了解目前市场上单方洗必泰液没有卖，因为洗必泰易溶于醇类而不易溶于水。 学习，学习，再学习，要学的内容太多了......:run回复 #15 舟舟 的帖子
谢谢舟舟版主的指点。看来偶是有些闭门造车了，没有做更深入的调查与准备工作:L 。刚才上网查了下，有“复方洗必泰漱口液 ”可以用吗？
复方洗必泰漱口液
成分：含葡萄糖酸洗必泰与甲硝唑葡萄糖酸洗必泰溶液1.2g 甲硝唑 0.2g 甘油50ml
作用：对葡萄球菌、唾液链球菌、白色念球菌、大肠杆菌和厌氧丙酸菌等具有良好的杀灭作用，适用于口腔感染的消毒、杀菌，同时还可减少牙斑、清洁口腔等。
洗必泰的缺点是引起牙面和舌粘膜着色和味苦，还可能引起味觉障碍。
复方硼砂溶液（朵贝氏溶液）
成分：硼砂1.5克,碳酸氢钠1.5克,石炭酸0.2毫升,甘油3.5毫升,蒸馏水
作用：为硷性溶液，有防腐、抗菌、消毒、收敛作用。
“复方洗必泰漱口液”是否优于“朵贝氏溶液”，大家有这方面的研究吗？ 很好的课件，可以给我院ICU的护士做培训用。
可否再提供一些图片：低容高压气囊导管、高容低压气囊导管、等压（Bivona充泡沫套囊）导管？
图18所示导管是否为可持续声门下引流导管:L （英文看不懂）？
气囊测压表价格如何？
对于仅行气管切开，而未行机械通气的患者，评价气囊充气是否适当，只能用感觉法、定量充气法、压力表检测法吗？
[ 本帖最后由 阳光 于 2009-3-17 09:26 编辑 ] 谢谢老师以上两个内容都下载了 学习了，谢谢。写得较详细。
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